Профилактика инсульта (первичная): рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта. Часть 3 – менее подробно описанные или потенциально изменяемые факторы риска и общие вопросы

Под понятием «менее подробно описанные или изменяемые факторы риска инсульта» подразумеваются:

1. Мигрень
2. Метаболический синдром
3. Злоупотребление алкоголем
4. Наркомания
5. Нарушения дыхания во время сна (апноэ сна)
6. Гипергомоцистеинемия
7. Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция)
8. Воспаления и инфекции

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – мигрень

Рекомендации:

1. Так как существует связь между высокой частотой мигрени и риском инсульта, лечения с целью уменьшения частоты мигреней может быть целесообразной, хотя нет данных, свидетельствующих, что этот подход к лечению способствует снижению риска первого инсульта. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – метаболический синдром

Рекомендации:

1. Рекомендуется контроль над отдельными компонентами метаболического синдрома, в том числе образом жизни (то есть, физические упражнения, соответствующая им потеря веса, правильное питание) и фармакотерапией (то есть, лекарства для снижения АД, снижения липидов, гликемический контроль и антиагрегантная терапия).
2. Неизвестна эффективность препаратов, улучшающих аспекты синдрома резистентности к инсулину, для снижения риска развития инсульта. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – злоупотребление алкоголем

Рекомендации:

1. По многочисленным соображениям касательно пользы для здоровья, рекомендовано сокращение или прекращение потребления алкоголя теми, кто им злоупотребляет. (Класс I, Уровень доказательности А)*
2. Разумным (для употребляющих алкоголь) является потребление ≤ 2 порций алкогольных напитков в день для мужчин и ≤ 1 порция напитка в день для не беременных женщин. (Класс IIb, Уровень доказательности B)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – наркомания

Рекомендации:

1. Целесообразным является направление пациентов, злоупотребляющих наркотиками, для прохождения соответствующих терапевтических программ. (Класс IIa, Уровень доказательности С)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – нарушения дыхания во время сна

Рекомендации:

1. Из-за связи с другими факторами риска сосудистых и сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендована оценка нарушений дыхания во время сна с помощью составления подробного анамнеза и, если есть показания, проведения специальных тестов. Это особенно касается пациентов с абдоминальным ожирением, гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями или гипертонии с резистентностью к лекарственным препаратам. (Класс I, Уровень доказательности А)*
2. Лечение апноэ во время сна для снижения риска инсульта может быть целесообразным, хотя его эффективность неизвестна. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – гипергомоцистеинемия

Рекомендации:

1. Использование витаминов группы В (пиридоксина (В6), кобаламина (В12) и фолиевой кислоты), может рассматриваться для профилактики ИИ у пациентов с гипергомоцистеинемией, но его эффективность не установлена. (Класс IIb, Уровень доказательности B)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – повышенный уровень липопротеина (а)

Рекомендации:

1. Использование ниацина может быть разумным для профилактики ишемических инсультов у пациентов с высоким липопротеином (а) (ЛП(а)), но его эффективность не установлена. (Класс IIb, Уровень доказательности B)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – повышенная свертываемость крови

Рекомендации:

1. Полезность генетического скрининга для выявления наследственных состояний повышенной свертываемости крови (гиперкоагуляции) для профилактики первого инсульта не установлена. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*
2. Полезность конкретных методов лечения для первичной профилактики инсульта у бессимптомных больных с наследственной или приобретенной тромбофилией не установлена в достаточной мере. ( – )
3. Небольшие дозы аспирина (81 мг/сутки) не показаны для первичной профилактики инсульта для лиц, у которых постоянно выявляются антифосфолипидные антитела. (Класс III, Уровень доказательности B)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – воспаления и инфекции

Рекомендации:

1. Измерение воспалительных маркеров (таких как высокочувствительный С-реактивный белок (вч-СРБ) или липопротеинассоциированная фосфолипаза А2 (Lp PLA2)) у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний может рассматриваться для выявления пациентов, подверженных повышенному риску инсульта, хотя их эффективность (то есть полезность в повседневной клинической практике) не установлена. (Класс IIb, Уровень доказательности B)*
2. Пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями (такими как ревматоидный артрит или системная красная волчанка (СКВ)) следует рассматривать как лиц с повышенным риском развития инсульта. (Класс I, Уровень доказательности В)*
3. Не рекомендуется лечение хронических инфекций антибиотиками в качестве средства для профилактики инсульта. (Класс III, Уровень доказательности А)*
4. Для уменьшения риска инсульта может быть рассмотрено лечение статинами больных с повышенным уровнем вч-СРБ. (Класс IIb, Уровень доказательности B)*
5. Ежегодная вакцинация против гриппа может быть полезна для пациентов с риском развития инсульта. (Класс IIa, Уровень доказательности B)*

Профилактика инсульта (первичная): вопросы общей стратегии

К вопросам общей стратегии прифилактики инсульта могут быть отнесены:

• широкое применение препаратов ацетилсалициловой кислоты (аспирина);
• оценка риска развития первого инсульта;
• профилактика инсульта в отделениях неотложной помощи;
• профилактические медицинские услуги и улучшение их комплаентности.

Все они также учтены в рекомендациях по первичной профилактике инсульта Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта.

Рекомендации по профилактике инсульта (первичной): применение аспирина

1. Применение аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (включая инсульт, но не относящихся к нему) рекомендуется для лиц, у которых риск развития инсульта достаточно высок, чтобы выгоды, связанные с лечением, перевешивали риски (10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний 6-10%). (Класс I, Уровень доказательности А)*
2. Применение аспирина (81 мг/сутки или 100 мг через день) может быть полезно для предотвращения первого инсульта у женщин, у которых риск инсульта достаточно высок, чтобы выгоды, связанные с лечением, перевешивали риски. (Класс IIa, Уровень доказательности B)*
3. Применение аспирина не является полезным для предотвращения первого инсульта у лиц с низким риском развития инсульта. (Класс III, Уровень доказательности А)*
4. Применение аспирина не является полезным для предотвращения первого инсульта у лиц с сахарным диабетом или диабетом, отягощенным бессимптомным заболеванием периферических артерий (определяется как лодыжечно-плечевой индекс давления ≤0,99), в случае отсутствия других установленных сердечно-сосудистых заболеваний. (Класс III, Уровень доказательности B)*

Рекомендации по профилактике инсульта (первичной): оценка риска первого инсульта

1. Для каждого пациента должен быть подвергнут оценке риска развития инсульта. (Класс I, Уровень доказательности А)*
2. Использование таких инструментов оценки риска, как Framingham Stroke Profile (FSP), обосновано тем, что эти инструменты могут помочь выявить лиц, которым могут оказаться полезными терапевтические вмешательства, и которым нельзя назначить лечение на основе какого-либо одного фактора риска. (Класс IIa, Уровень доказательности B)*

Первичная профилактика инсульта в отделении неотложной помощи

1. Рекомендуется введение программ и мероприятий по отказу от курения. (Класс I, Уровень доказательности B)*
2. Рекомендуется выявление мерцательной аритмии и оценка антикоагуляции. (Класс I, Уровень доказательности B)*
3. Целесообразен скрининг населения для выявления гипертонии. (Класс IIa, Уровень доказательности С)*
4. При выявлении злоупотребления наркотиками или алкоголем, целесообразно направление пациента для прохождения соответствующих терапевтических программ. (Класс IIa, Уровень доказательности С)*
5. Не установлена эффективность скрининга, кратких вмешательств, направлений на лечение диабета и факторов риска развития инсульта, касающихся образа жизни (ожирение, алкоголь / токсикомания, малоподвижный образ жизни). (Класс IIb, Уровень доказательности С)*

Профилактические медицинские услуги / Стратегии по улучшению комплаентности

1. Может быть полезной реализация метода систематического выявления и лечения факторов риска для всех пациентов с риском развития инсульта. (Класс IIa, Уровень доказательности С)*

*См. таблицу «Определение классов и уровней доказательности» в статье «Профилактика инсульта (первичная профилактика инсульта): рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта. Часть 1 – критерии доказательности и неизменяемые факторы риска»