Профилактика инсульта (вторичная): рекомендации Американской Ассоциации Инсульта и Американской кардиологической ассоциации, 2010- 2011 год. Часть 1

Профилактика инсульта (вторичная): рекомендации Американской Ассоциации Инсульта и Американской кардиологической ассоциации (АSA/АНА) – I. Контроль факторов риска у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт

А. Артериальная гипертензия (АГ):

1. Снижение АД рекомендуется как для профилактики повторного инсульта так и для профилактики других сердечно-сосудистых осложнений у лиц, перенесших ишемический инсульт (ИИ) или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) более чем 24 часа назад. (Класс I, Уровень доказательности А)
2. Так как это полезное воздействие распространяется как на лиц с АГ, так и на лиц без данных о повышенном АД в анамнезе, это целесообразно в отношении всех пациентов, перенесших ИИ или ТИА, у которых считается обоснованным снижение АД. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
3. Абсолютный целевой уровень и степень снижения АД не определены и должны быть индивидуализированы, но благоприятное воздействие было связано со снижением АД примерно на 10/5 мм рт.ст., а нормальные уровни АД были определены JNS 7 как <120/80 мм рт.ст. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
4. Различные модификации образа жизни, связанные со снижением АД, является частью комплексной антигипертензивной терапии. (Класс IIa, Уровень доказательности C) Эти изменения включают в себя: ограничение потребления соли; потерю веса; соблюдение диеты, богатой фруктами, овощами, и молочными продуктами с низким содержанием жира; регулярную аэробную физическую активность; ограниченное потребление алкоголя.
5. Не определена оптимальная схема применения лекарственных препаратов для достижения рекомендованного уровня АД, поскольку прямые сравнения между схемами ограничены. Имеющиеся данные показывают, что диуретики или комбинация диуретиков и ингибиторов АПФ полезны. (Класс I, Уровень доказательности А) Выбор конкретных препаратов и целей должен быть индивидуализирован на основании фармакологических свойств, механизмах действия препаратов, а также специфических особенностей пациента, которому могут быть показаны конкретные препараты (например, при экстракраниальной окклюзии сосудов мозга, почечной недостаточности, сердечных заболеваниях и диабете). (Класс IIa, Уровень доказательности B)

B. Диабет:

1. Рекомендуется использование существующих рекомендаций для контроля гликемии и целевых значений АД у больных диабетом, перенесших инсульт или ТИА. (Класс I, Уровень доказательности B)

С. Дислипидемия:

1. Терапия статинами с выраженным гиполипидемическим действием рекомендуется для уменьшения риска инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА), которые имеют признаки атеросклероза (уровень ЛПНП >100 мг/дл), но у которых не выявлена ишемическая болезнь сердца (ИБС). (Класс I, Уровень доказательности B)
2. Для пациентов с атеросклеротическим ИИ или ТИА без выявленной ИБС, целесообразно снизить содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) по крайней мере на 50% или достичь целевого уровня ЛПНП <70 мг/дл для получения максимальной пользы. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
3. Пациенты с ИИ или ТИА при сопутствующей гиперхолоестеринемии или ИБС должны получать лечение в соответствии с рекомендациями NCEP III, которые включают в себя изменение образа жизни, диетические рекомендации и фармакотерапию. (Класс I, Уровень доказательности А)
4. Может быть рассмотрено назначение ниацина или гемфиброзила пациентам с ИИ или ТИА с низкими показателями липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). (Класс IIb, Уровень доказательности B)

D. Курение:

1. Врачи должны настоятельно рекомендовать каждому курящему пациенту с инсультом или транзиторной ишемической атакой отказаться от курения. (Класс I, Уровень доказательности С)
2. Следует также избегать пассивного курения. (Класс IIa, Уровень доказательности С)
3. Консультирование, препараты, содержащие никотин и средства для лечения табачной зависимости эффективны для оказания помощи в отказе от курения. (Класс I, Уровень доказательности А)

Е. Потребление алкоголя:

1. Пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА), злоупотребляющим алкоголем, следует отказаться от потребления алкоголя или сократить его. (Класс I, Уровень доказательности С)
2. Допустимо небольшое или умеренное потребление алкоголя (не более 2 порций в день для мужчин и 1 порции в день для не беременных женщин); непьющим пациентам не рекомендовано начинать употреблять алкоголь. (Класс IIb, Уровень доказательности B)

G. Физическая активность:

1. Для снижения факторов риска и облегчения течения сопутствующих заболеваний (что одновременно снижает вероятность развития повторного инсульта), пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА), которые способны на физическую активность, рекомендуется по крайней мере 30 минут физической нагрузки умеренной интенсивности (достаточной для того, чтобы пациент вспотел или у него заметно повысилась частота сердечных сокращений) 1-3 раз в неделю (например, ходьба, занятия на велотренажере). (Класс IIb, Уровень доказательности С)
2. Лицам с инвалидностью после ИИ рекомендовано наблюдение физиотерапевта или специалиста в области кардиореабилитации, по крайней мере, на начальном этапе физических нагрузок. (Класс IIb, Уровень доказательности C)

H. Метаболический синдром:

1. В настоящее время польза скрининга пациентов, перенесших инсульт, с целью выявления метаболического синдрома не установлена. (Класс IIb, Уровень доказательности C)
2. Лечение пациентов, прошедших обследование и классифицированых как имеющие метаболический синдром, должно включать в себя консультации по изменению образа жизни (диета, физические упражнения и снижение веса) для снижения сосудистого риска. (Класс I, Уровень доказательности C)
3. Профилактические меры для пациентов с метаболическим синдромом должны включать в себя соответствующее лечение отдельных компонентов синдрома, также являющихся факторами риска развития инсульта (в частности, дислипидемия и АГ). (Класс I, Уровень доказательности А)

Профилактика инсульта (вторичная): рекомендации Американской Ассоциации Инсульта и Американской кардиологической ассоциации (АSA/АНА) – II. Интервенционные подходы в лечении пациентов с инсультом, вызванным атеросклерозом крупных артерий

A. Поражение экстракраниальных отделов сонных артерий

1. Пациентам с тяжелым ипсилатеральным стенозом сонной артерии (70-90%), перенесшим транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или ишемический инсульт (ИИ) в течение последних 6 месяцев, рекомендуется каротидная эндартерэктомия (КЭА), если риск периоперационных осложнений и смертности оценивается ниже, чем в 6%. (Класс I, Уровень доказательности А)
2. Пациентам с умеренным ипсилатеральным стенозом сонной артерии (50-60%), перенесшим ТИА или ИИ в течение последних 6 месяцев, рекомендуется КЭА при условии учета индивидуальных факторов (таких как возраст, пол, сопутствующие заболевания), если риск периоперационных осложнений и смертности оценивается ниже, чем в 6%. (Класс I, Уровень доказательности B)
3. Нет показаний к реваскуляризации (как каротидной эндартерэктомии (КЭА), так и каротидному стентированию (КС)), если стеноз меньше 50%. (Класс III, Уровень доказательности А)
4. Если каротидная эндартерэктомия показана больным с ТИА или инсультом, хирургическое вмешательство следует провести в течении 2 недель, если нет противопоказаний к ранней реваскуляризации. (Класс IIa, Уровень доказательности B)
5. Каротидное стентирование (КС) является альтернативой КЭА для «симптомных» пациентов с умеренным или низким риском осложнений, связанных с эндоваскулярным вмешательством, если диаметр просвета внутренней сонной артерии уменьшен более чем на 70% (по данным неинвазивной визуализации) или более чем на 50% ( по данным катетерной ангиографии). (Класс I, Уровень доказательности B)
6. Рекомендуется рассмотрение проведения КС пациентам с симптомами тяжелого каротидного стеноза (> 70%), труднодоступного для хирургической терапии, при наличии сопутствующих заболеваний, которые значительно повышают риск проведения операции, или при наличии других специфических состояний (таких как стеноз, вызванный действием радиации, или рестеноз после КЭА). (Класс IIb, Уровень доказательности B)
7. Проведение каротидного стентирования (КС) в случае вышеописанного состояния целесообразно, если оно производится хирургом, у которого показатель периоперационной инвалидности и смертности составляет 4-6% (аналогичен таковому при проведении исследований эффективности КЭА и КС). (Класс IIa, Уровень доказательности B)
8. Для пациентов с симптомами экстракраниальной окклюзии сонных артерий, экстра-/интракраниальное шунтирование обычно не рекомендуется. (Класс III, Уровень доказательности А)
9. Оптимальная медикаментозная терапия, которая должна включать антиагреганты, статины, и модификацию факторов риска, рекомендуется всем пациентам со стенозом сонной артерии, перенесшим транзиторную ишемическую атаку или инсульт. (Класс I, Уровень доказательности B)

B. Внечерепная вертебро-базилярная недостаточность

1. Оптимальная медикаментозная терапия, которая должна включать антиагреганты, статины, и модификацию факторов риска, рекомендуется всем пациентам со стенозом позвоночной артерии, перенесшим транзиторную ишемическую атаку или инсульт. (Класс I, Уровень доказательности B)
2. Эндоваскулярное и хирургическое лечение больных со стенозом позвоночной артерии следует рассматривать, если у пациентов наблюдается наличие симптомов, несмотря на оптимальное лечение (в том числе антитромботические препараты, статины, и необходимые модификации факторов риска). (Класс IIb, Уровень доказательности C)

С. Атеросклероз внутричерепных артерий:

1. Пациентам с инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА), вызванных 50-99% стенозом крупных внутричерепных артерий, предпочтительнее назначать аспирин, а не варфарин. (Класс I, Уровень доказательности В) На основе данных по общей безопасности и эффективности, рекомендуется ежедневная доза аспирина 50-325 мг. (Класс I, Уровень доказательности B)
2. Для пациентов с инсультом или ТИА (вызванных 50-99% стенозом крупных внутричерепных артерий) целесообразно долгосрочное поддержание АД на уровне <140/90 мм рт.ст. и общий уровень холестерина <200 мг/дл. (Класс IIb, Уровень доказательности B)
3. Для пациентов с инсультом или ТИА (вызванных 50-99% стенозом крупных внутричерепных артерий) неизвестна и исследуется в настоящее время полезность проведения ангиопластики и/или стентирования. (Класс IIb, Уровень доказательности C)
4. Пациентам с инсультом или ТИА (вызванных 50-99% стенозом крупных внутричерепных артерий) не рекомендуется экстра-/интракраниальное шунтирование. (Класс III, Уровень доказательности B)