Атеросклероз як одна з форм артеріосклерозу: дискусійні питання проблеми

Зокрема, в молодому віці спостерігається переважно безліпідне ураження інтими артерій з формуванням м’язово-фіброзних, фіброзних гіалінізованих бляшок, циркулярної або вогнищевої м’язово-еластичної гіперплазії інтими. Найчастіше такий вид артеріосклерозу зустрічається у людей, професії яких пов’язані з дією ксенобіотиків. Встановлення істинної причини кожного з варіантів артеріосклерозу відкриє нові перспективи у профілактиці захворювань, які продовж останніх десятиліть посідають чільне місце в структурі смертності та інвалідизації населення.

Під терміном «атеросклероз» помилково розуміють різноманітні варіанти артеріосклерозу, кожен з яких має не лише свої характерні структурні ознаки, але й специфічні причини виникнення та механізми розвитку. Зокрема, в молодому віці спостерігається переважно безліпідне ураження інтими артерій з формуванням м’язово-фіброзних, фіброзних гіалінізованих бляшок, циркулярної або вогнищевої м’язово-еластичної гіперплазії інтими. Найчастіше такий вид артеріосклерозу зустрічається у людей, професії яких пов’язані з дією ксенобіотиків. Встановлення істинної причини кожного з варіантів артеріосклерозу відкриє нові перспективи у профілактиці захворювань, які продовж останніх десятиліть посідають чільне місце в структурі смертності та інвалідизації населення.

Атеросклероз і артеріосклероз: визначення суті процесу

Проблемам артеріосклерозу і атеросклерозу присвятило своє життя не одне покоління вчених. Результатом більше ніж 200-літньої праці її дослідників стало понад два десятка теорій його патогенезу і морфогенезу. Ще більше гіпотез і припущень. Але мабуть не існує жодної іншої патології людини, яка все ще б залишалась повністю не розгаданою. Світова статистика продовжує реєструвати високі показники інвалідизації та смертності населення, зумовлені клінічними проявами артеріосклерозу. Особливе занепокоєння викликає прогресування цієї патології у людей молодого віку. Незаперечним є і той факт, що вона вже давно вийшла за межі проблеми суто клінічної.

До нинішнього дня точаться дискусії щодо глибинних молекулярних та клітинних механізмів розвитку атеросклерозу. Увагу наукової спільноти зосереджено переважно на вивченні окремих патогенетичних ланок цього захворювання. При цьому часто робляться спроби втиснути суперечливі факти в рамки різних «варіантів» його патогенезу і морфогенезу. При цьому, питання пошуку етіології – первинних пускових стимулів, відповідальних за ініціацію патологічних змін в стінках артерій, залишаються без належної уваги.

Спільною основою переважної більшості теорій атерогенезу є визнання домінуючого значення метаболічного, і саме ліпідного (холестеринового) компоненту в ураженні судинної стінки. Сьогодні термін «атеросклероз» – це, в кінцевому змісті, процес накопичення ліпідів у стінці судини. Саме на класичній концепції «Немає атеросклерозу без холестерину» побудована вся сучасна світова практика профілактики і лікування цієї патології, спрямована переважно на корекцію ліпідів крові.

Атеросклероз - лише одна з форм артеріосклерозу

Практично будь-які зміни артеріальної стінки у вигляді локального ураження інтими розглядаються і трактуються переважною більшістю сучасних патоморфологів, а тим більше – клініцистів, як прояв атеросклерозу. Так, наприклад, за деякими визначеннями «атеросклероз – це варіабельна комбінація змін внутрішньої оболонки (інтими) артерій, що включає накопичення ліпідів, складних вуглеводів, фіброзної тканини, компонентів крові, кальцифікацію і супутні зміни середньої оболонки артеріальної стінки (медії)». Проте, докладний аналіз макроскопічних змін внутрішньої оболонки артеріальної стінки, а також поглиблене та безпристрасне дослідження дозволяють відмежувати процеси, які відповідають атеросклерозу (ліпоїдозу) від інших проявів артеріосклерозу.

Під впливом панівної до нинішнього часу експериментальної моделі атеросклерозу, створеної на кролях, сформувалась традиційна схема пато- і морфогенезу атеросклерозу у людей: проникнення в артеріальну стінку ліпідів плазми крові – утворення ліпідної плями (ЛП), потім – ліпідно-фіброзної або фіброзної бляшки (ФБ), далі – ускладненої атеросклеротичної бляшки. ЛП та ФБ виділяють як початкові атеросклеротичні структури. Але наявність ЛП в ранньому дитячому віці і їх поступове прогресування протягом наступних 10-15 років, саме в період, коли рівень холестерину в крові дітей у 87% випадків не перевищує нормальних меж, ставить такі погляди під сумнів. Щодо фіброзної бляшки, то у дослідженнях А.М. Віхерта і співавт. було доведено існування декількох їх видів, які різняться за формою, розмірами, локалізацією, структурно і, що найважливіше, наявністю ліпоїдозу. До них належать:

• стрічкоподібні ФБ, які утворюються на місці, так званих, ритмічних структур (типовим є наявність незначної кількості ліпідів у їх структурі);
• невеликі за розміром ФБ (0,2-0,5 см) округлої або овальної форми, які фактично є ліпідними бляшками, що височіють над поверхнею інтими;
• ФБ, розташовані в гирлах артерій, білуваті, діаметром до 1,0-2,0 см з невеликим, а з часом значним вмістом ліпідів;
• ФБ білого кольору, витягнуті у довжину до 1,0-2,0 см без ліпоїдозу, що виникають на місці локального набряку інтими.

Останній вид фіброзної бляшки не має жодної залежності від вираженості чи наявності ліпоїдозу внутрішнього шару артеріальної стінки, та попереднього формування ЛП. Такі ФБ мають особливий ґенез, зумовлений структурними змінами судинних шарів і не пов’язаний з метаболічними розладами ліпідного обміну. Було помічено, що найчастіше вони зустрічаються в людей молодого віку. І тут слід підкреслити, що деякі з таких спостережень належать до неспецифічного аорто-артеріїту, для якого характерним є розвиток в молодому віці фіброзних бляшок у місцях артеріальних відгалужень від аорти. Без сумніву це захворювання може бути віднесене до групового поняття «артеріосклероз».

В якості початкових, ранніх морфологічних змін артеріальної стінки, які передують виникненню такої ФБ названо вогнищевий обмежений набряк інтими артерії. Макроскопічно він виглядає як желатиноподібний утвір овальної або округлої форми діаметром від 0,3 до 2,0 см. Мікроскопічно – являє собою фокальне скупчення набрякової рідини внаслідок підвищеної проникності ендотелію до альбумінів, глобулінів та фібриногену. Набряк інтими – явище зворотне, але «у випадках масивної або повторної інсудації, яка може бути наслідком дії пошкоджуючих ендотелій факторів, навіть великі молекули фібриногену просочуються вглиб інтими у великій кількості».

В процесі наступної організації набряку, як місцевого запального процесу, а також внаслідок дії «тромбоцитарного фактору росту», розпочинається проліферація гладко-мускульних клітин (ГМК) та посилена продукція ними екстрацелюлярного сполучнотканинного матриксу. У кінцевому етапі поступово формується ФБ або фіброзно-м’язова бляшка (ФМБ).

Характерними її ознаками є абсолютна відсутність в ній позаклітинних жирів і «домінування різко вираженої проліферації ГМК, що викликана ушкодженням ендотелію над вогнищевим набряком інтими». В глибині бляшки знаходять фібриноген і g-глобуліни – свідчення перенесеної місцевої запальної реакції. Вони, маючи високу молекулярну масу, сприяють посиленню процесів фіброзування, в основі яких – гіперпроліферація та гіперсекреція ГМК. В результаті можуть утворюватись не лише описані вище фіброзні бляшки, але й локальна м’язово-еластична гіперплазія інтими – ще один вид неліпідного її ураження, характерного для стенозування артерій дрібного та середнього калібру (наприклад, коронарних) саме у людей молодого віку.

На базі Інституту клінічної патології Львівського державного медичного університету в ході проведення серії патоморфологічних досліджень одержано аналогічні результати. Доведено наявність специфічного безліпідного ураження інтими периферичних та коронарних артерій осіб, які померли в молодому віці від інфаркту міокарда (ІМ) або в результаті раптової смерті (РС). Детальне вивчення мікроструктури судин дозволило виділити ряд варіантів цих уражень:

• циркулярна або вогнищева м’язово-еластична гіперплазія інтими;
• м’язово-фіброзна бляшка;
• фіброзна гіалінізована бляшка.

За гіпотезою науковців, висловленою ще в 1979 році, морфологічним субстратом, який в переважній більшості випадків зумовлює розвиток ішемічної симптоматики в людей молодого віку, є не ранній розвиток атеросклерозу, а стенозуючий артеріосклероз, спричинений тривалою пошкоджуючою дією ксенобіотиків. Не заперечується можливість подальшої інфільтрації ФБ і ФМБ ліпідами в пізніших стадіях, як вторинного процесу, пов’язаного з приєднанням гіпертензивного синдрому та певних метаболічних розладів. Подібні зміни були описані і донецькими судовими медиками під час дослідження морфологічних змін в артеріях серця померлих від гострого ІМ осіб молодого віку (20-45 років), які мали професійний контакт із ксенобіотиками.

У цьому ж контексті важливим є погляд H. Bredt (1949), за яким коронарна патологія у віці 20-40 років пов’язана з «особливою формою ураження судин у вигляді раннього вінцевого склерозу і є захворюванням, етіологічно та патогенетично відмінним від коронарного атеросклерозу осіб похилого і старечого віку». Вважається, що склерозування вінцевих артерій та стенозування їх просвіту, переважно безліпідне, відбувається внаслідок розвитку вторинного артеріофіброзу – результату імунозапальної реакції, ініційованої стимулом токсичного або інфекційно-алергічного походження, який ушкоджує внутрішні шари судинної стінки.

Аналіз літератури останніх кількох десятків років красномовно засвідчує те, що явний, класичний атеросклеротичний процес в артеріях молодих людей з формуванням в них типових атеросклеротичних бляшок, інфільтрованих ліпідами, зустрічається рідко. Так само рідко піддаються глибокому ультраструктурному вивченню і аналізу специфічні морфологічні зміни в артеріях осіб молодого віку. Автори переважної більшості робіт констатують подібні до вищеописаних структурні зміни внутрішніх шарів артерій, автоматично відносячи їх на рахунок атеросклерозу, вказавши лише, що ступінь його вираженості незначний, а перебіг «має деякі вікові особливості». Двічі на конгресах кардіологів було піднято проблему особливостей формування коронарної хвороби у пацієнтів молодого віку. Однак, безуспішно, – відповідних клінічних досліджень з метою перевірки гіпотез авторів проведено не було.

Навіть в міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ 10) до рубрики 170 «Атеросклероз» включено різні за причинами і механізмами розвитку патологічні зміни судин:

• артеріолосклероз, артеріосклероз, артеріолосклеротична хвороба судин, атерома;
• дегенерація: артеріальна, артеріаваскулярна, судинна;
• деформуючий або облітеруючий ендартеріїт;
• старечий артеріїт, ендартеріїт;
• 170.1 Атеросклероз аорти;
• 170.2 Атеросклероз артерій кінцівок, інше.

Термін «Атеросклероз» представлено в уніфікованій формі і помилково застосовується в якості повного еквівалента терміну «Артеріосклероз». Виразним прикладом останнього служить російське видання книги «Атеросклероз», яка в американському оригіналі мала назву «Артеріосклероз».

На погляд авторів, об’єктивно і повно сутність проблеми відображає класифікація артеріосклерозу, запропонована патологом Dоërr (1978). Згідно неї розрізняють:

• фізіологічний артеріосклероз (пов’язаний з природними віковими змінами судин);
• артеріосклероз (в основі якого лежить інфільтрація стінки артерій ліпідами – АТЕРОСКЛЕРОЗ);
• артеріосклероз у вигляді облітеруючого ендартеріїту;
• ювенільний (юнацький) артеріосклероз (прогресування процесу відбувається внаслідок інтенсивної проліферації гладкомускульних клітин без ознак накопичення в стінках судин ліпідів).

Таким чином, атеросклероз є лише одним з варіантів артеріосклерозу, що відображає наслідки розладів метаболізму ліпідів та білків для судинних стінок (метаболічний артеріосклероз). До речі, саме в такому змісті термін «атеросклероз» був введений в 1904 році Маршаном і обґрунтований експериментальними дослідженнями М.М. Анічкова. Так, за класифікацією Струкова А.І. і Сєрова В.В., залежно від етіологічних, патогенетичних та морфологічних ознак, виділено наступні види артеріосклерозу:

• атеросклероз (метаболічний артеріосклероз);
• артеріосклероз, або гіаліноз (наприклад, при гіпертонічній хворобі);
• інфекційно-запальний артеріолосклероз (наприклад, сифілітичний, туберкульозний);
• алергічний (наприклад, при вузликовому периартеріїті);
• токсичний;
• первинний кальциноз середньої оболонки артерій (медіакальциноз Менкеберга);
• віковий (старечий) артеріосклероз.

Аналізуючи основні положення цих класифікацій, стає зрозумілою необхідність, по-перше, запровадити і вживати в подальшому термін «артеріосклероз», що є поняттям ширшим ніж «атеросклероз», особливо у випадках, коли наявність останнього не доведена. По-друге, розглядати відомі на сьогодні загальновизнані теорії патогенезу «атеросклерозу» (ліпідно-інфільтраційну, теорію відповіді на ушкодження, теорію запалення, інші), в якості таких, що не тільки доповнюють одна одну або конкурують між собою, але, можливо, висвітлюють механізми розвитку різних за своєю сутністю форм і стадій артеріосклерозу. По-третє, з метою створення стратегії більш ефективних заходів профілактики у подальших дослідженнях робити акцент на пошук конкретних причин (стимулів), відповідальних за ініціацію цих механізмів.

Пошук етіології

Велика кількість накопиченої інформації, отриманої в результаті проведення численних епідеміологічних, клінічних, біохімічних та інших досліджень сформувала загальне переконання дослідників та практичних лікарів про те, що артеріосклероз – гетерогенне, мультифакторне захворювання, обумовлене, зазвичай, стилем життя людей. До сучасної наукової і популярної літератури впевнено увійшов термін «фактори ризику». Відомо, під ним розуміють певні чинники, наявність яких може збільшувати імовірність виникнення артеріосклерозу або прискорювати його перебіг. На сьогоднішній день їх виявлено близько кількох сотень.

Однак, такі традиційні, загальновизнані фактори ризику, як дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, ожиріння, спадкова схильність тощо, не можуть до кінця пояснити високу частоту і значну поширеність даної судинної патології, особливо у людей молодого віку, позбавлених жодного з них. Крім того, досвід широкомасштабних профілактичних заходів, спрямованих на корекцію метаболічних розладів і стилю життя тисяч людей, не показує суттєвої зміни епідеміологічної ситуації в популяції молодих людей. То яка ж причина захворювання?

Ксенобіотики - основний етіологічний стимул коронарної хвороби серця та інфаркту міокарда у молодих

Однією з основних тем, над якою протягом останньої чверті століття працює група авторів, стало вивчення етіології та особливостей формування і перебігу уражень судинної системи у людей молодого віку, клінічними проявами яких є коронарна хвороба серця, порушення мозкового та периферичного кровоплину тощо. Автори прийшли до висновку, що, незважаючи на перевагу в кожному конкретному випадку клінічної симптоматики порушення кровообігу в одному із судинних басейнів, патологічні зміни внутрішньої оболонки артерій носять генералізований, системний характер і мають специфічні ознаки переважно безліпідного ураження інтими.

Аналіз анамнестичних даних і пошук ймовірних причин показав перевагу серед хворих молодого віку осіб, робота яких пов’язана з кумулятивною дією на їх організм ксенобіотиків, що найбільш характерно для наступних професійних категорій: водії автотранспорту (стимул – тетраетилсвинець), зварювальники (марганець, фтор, хром, нікель, свинець), паяльщики та електрики (олово, свинець), робітники з обробки металу, працівники сільського господарства (пестициди). На думку авторів, куріння, антропогенне забруднення довкілля, зловживання алкоголем, деякі харчосмакові уподобання значно збільшують ризик розвитку артеріальної гіпертензії (АГ), ІХС та інфаркту міокарда в людей молодого віку. Це не що інше, як хронічна інтоксикація ксенобіотиками не тільки виробничого, але й побутового чи ятрогенного значення (сигаретний дим, алкоголь, консерванти, сіль, наркотики, хімічно-синтезовані медикаменти, наприклад, протизаплідні засоби, парацетамол, фуросемід тощо.

На користь екологічної концепції розвитку коронарної хвороби та іншої судинної патології в молодих людей свідчить і те, що спалах серцево-судинної захворюваності на ґрунті артеріосклерозу відбувся в другій половині ХХ століття. Це півстоліття небаченого раніше за своїми масштабами антропогенного забруднення довкілля хімічними сполуками внаслідок інтенсивного їх застосування в усіх галузях господарства і життєдіяльності людей.

Розвиток промислових підприємств чорної та кольорової металургії, видобуток твердого та рідкого палива, робота теплоенергетичних виробництв та сміттєспалювальних установок, газоподібні викиди продуктів згорання бензину автотранспортом, завантаження сільськогосподарських угідь пестицидами та хімічними добривами, екологічні катастрофи тощо – це далеко неповний перелік джерел чужорідних речовин (ксенобіотиків), які згубно впливають на здоров’я сучасної людини. Доведено, що саме урбанізовані промислово-розвинуті регіони планети і тепер найбільше потерпають від наслідків артеріосклерозу, атеросклерозу.

Теорії запалення та імунної відповіді на ушкодження, які останнім часом обговорюються в літературі, на думку авторів, якнайкраще розкривають основні механізми розвитку саме безліпідного ураження інтими артерій як початкової ланки артеріосклерозу, характерного для судинної патології людей молодого віку. При цьому в якості етіологічного чинника називають переважно лише певний інфекційний агент. Але відомо, що ксенобіотики (наприклад, важкі метали) володіючи потужною цитотоксичною дією, ушкоджують практично всі елементи судинної стінки: ендотеліоцити, гладко-мускульні клітини, сполучну тканину. Включення свинцю, наприклад, можна виявити в ендотеліальних клітинах вже через тиждень після початку його дії.

Ксенобіотики потрапляють в організм зі всіх виробничих, невиробничих джерел і їх дія роками накопичується. На початку вони викликають субклінічні (донозологічні) судинні ефекти, більшість з яких розвивається при рівнях ксенобіотиків в крові, нижче визнаних припустимих концентрацій. Патологічні зміни при цьому розпочинаються з явищ локальної або дифузної неспецифічної імунозапальної реакції. Як наслідок – розвиток васкулопатій з ознаками периваскулярного накопичення рідини або васкуліту з переважним ураженням артерій м’язово-еластичного типу дрібного та середнього калібру, що в подальшому призводить до поширеного ендартеріїту, артеріїту та, в пізніших стадіях – артеріосклерозу.

Структура, розміри і форма клітин, деяких сполучнотканинних елементів при цьому змінюються, зменшуються терміни їх функціонування (апоптоз). В ушкоджених ксенобіотиком місцях виникають вогнища гладко-мускульної проліферації без попереднього накопичення ліпідів. На їх основі в подальшому формуються фіброзні бляшки і фіброзно-м’язова бляшки. При цьому встановлено, що інтенсивність розростання артеріосклеротичних бляшок під впливом деяких хімічних сполук (наприклад, поліциклічних ароматичних вуглеводнів, бензпірену, важких металів тощо) має дозозалежний характер. Пряма дія ксенобіотиків в якості первинних стимулів ушкодження судинної стінки з наступним розвитком артеріосклерозу і коронарної хвороби серця, зокрема, не викликає тепер жодного сумніву.

Таким чином, сьогодні під терміном «атеросклероз» часто «приховують» різноманітні варіанти артеріосклерозу, кожен з яких має не лише свої характерні структурні ознаки, але й специфічні причини виникнення та механізми розвитку. Особливо це стосується патології судин в людей молодого віку, серед яких серцево-судинна захворюваність та смертність продовжує зростати, незважаючи на проведення широкомасштабних заходів профілактики (саме атеросклерозу), спрямованих на зміну стилю життя і корекцію метаболічних розладів новітніми фармакологічними засобами.

Низька ефективність сучасної профілактики полягає в недостатньому розумінні необхідності розшифрувати, розкрити глибинні первинні етіологічні стимули, що призводять до ураження артеріального русла. Для встановлення етіології артеріосклерозу в молодому віці надзвичайно важливим є докладний збір анамнезу з обов’язковим з’ясуванням професійного маршруту або можливості іншого контакту з ксенобіотиками. А ретельне, поглиблене і неупереджене вивчення структурних змін в коронарних артеріях і їх гілках, аорті, церебральних, периферичних судинах на аутопсії і при патогістологічному дослідженні дасть нову цінну інформацію для розуміння сутності проблеми. Ідентифікація типу ураження судин та стимулів (причин), що до них призвели, відкриє нові перспективи у профілактиці захворювань, які продовж останніх десятиліть посідають чільне місце в структурі смертності та інвалідизації населення.

Висновки

Артеріосклероз – збірне, групове визначення для ряду нозологічних форм, серед яких – атеросклероз, неспецифічний аорто-артеріїт, системний ендартеріїт, інші види васкулітів, артеріолосклероз, старечий артеріосклероз, ювенільний артеріосклероз (або артеріосклероз молодих людей).

У людей молодого віку (включно до 44 років) під дією різних ксенобіотиків може виникати артеріосклероз – проліферація гладко-мускульних та сполучнотканинних елементів інтими. В подальшому на цьому фоні можливе формування поодиноких або, рідше, множинних атеросклеротичних бляшок.

При одних захворюваннях процес розпочинається з запальної реакції, при інших – з ушкодження, відповіддю на яке є склероз, фіброз або проліферація гладко-мускульних клітин.

Одним з основних етіологічних стимулів, які ініціюють розвиток артеріосклерозу в молодому віці, є ксенобіотики.

Список літератури знаходиться в редакції.