Гипотензивная терапия: опыт применения антагониста кальция лерканидипина («Леркамен») при снижении скорости клубочковой фильтрации

Уменьшение скорости клубочковой фильтрации (особенно не доходящее по выраженности до критериев ХПН) встречается достаточно часто у лиц с тяжелой артериальной гипертензией (АГ) даже при отсутствии сопутствующего заболевания почек. Многочисленными исследованиями показано, что нормализация артериального давления (АД) у лиц с артериальной гипертензией может приводить к нормализации скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или, по крайней мере, к замедлению темпов снижения СКФ. Однако, так как различные антигипертензивные препараты могут оказывать разнонаправленное влияние на внутриклубочковое давление, снижение системного АД до целевых уровней не всегда сопровождается положительной динамикой СКФ.

Именно поэтому изучение динамики СКФ в условиях реальной амбулаторной практики на фоне применения различных антигипертензивных препаратов у лиц с АГ и исходно сниженной скоростью клубочковой фильтрации представляет несомненный практический интерес. Достаточно чувствительным и доступным диагностическим методом, позволяющим оценить изменения показателей скорости клубочковой фильтрации, является расчетное определение СКФ по формуле Cockroft-Gault на основании показателей креатинина крови, веса, возраста и пола пациента.

Гипотензивная терапия у лиц с признаками нарушения функции почек: современные подходы к медикаментозному лечению артериальной гипертензии и место лерканидипина

По современным рекомендациям, препаратами выбора для лечения АГ у лиц с хроническим заболеванием почек являются (в порядке очередности применения) сартаны или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретики, антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы. При этом следует иметь в виду следующие важные моменты:

1. сартаны переносятся лучше, чем ИАПФ и все остальные антигипертензивные препараты;
2. при систолическом АД ≥ 160 мм.рт.ст. и/или диастолическом АД ≥ 100 мм.рт.ст. лечение необходимо начинать сразу с двух препаратов, одним из которых (при отсутствии противопоказаний) должен быть диуретик;
3. дигидропиридиновые антагонисты кальция короткого действия (нифедипин) способны повышать внутриклубочковое давление, что может привести к ускорению развития нефросклероза с исходом в ХПН;
4. большинство бета-адреноблокаторов могут вызывать снижение кровотока в почках.

В то же время лерканидипин – представитель третьего поколения дигидропиридиновых антагонистов кальция, обладающий наивысшей в своем классе сосудистой селективностью, применявшийся для достижения целевого АД у пациентов с уже существующей ХПН, продемонстрировал не только хороший антигипертензивный эффект и отличную переносимость, но и способность улучшать функцию почек, что проявлялось ростом клиренса креатинина (данные исследования ZAFRA, 2005 г.).

Антагонист кальция лерканидипин («Леркамен»): опыт применения в составе комбинированной антигипертензивной терапии у лиц с умеренным снижением СКФ

На протяжении 2010 г. в Антигипертензивном центре (поликлиника №1) Дарницкого района г. Киева проходили лечение 15 пациентов с исходным (на момент обращения) умеренным снижением скорости клубочковой фильтрации (в пределах более 60, но менее 90 мл/мин/1,72м²), гипертонической болезнью II стадии 3-й степени (тяжелого течения) и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (по классификации Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению АГ в редакции 2008 г.). Диагноз устанавливался на основании стандартного комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования.

Сахарный диабет, воспалительные и сосудистые заболевания почек, мочекаменная болезнь у всех указанных пациентов отсутствовали, в связи с чем снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) расценивалось как признак гипертензивной нефропатии. Диапазон уровней АД на момент обращения в Антигипертензивный центр составлял от 182/116 до 224/138 мм.рт.ст., среди пациентов было 6 мужчин и 9 женщин в возрасте от 57 до 68 лет.

Первоначально всем пациентам была назначена комбинация вальсартана в дозе 80 мг/сутки и ретардной формы индапамида в дозе 1,5 мг/сутки (все препараты – генерики производства стран ЕС), далее на протяжении двух-трех месяцев доза вальсартана была постепенно повышена до максимальной – 320 мг/сутки, после чего по данным последующего двухмесячного домашнего самоизмерения и офисного измерения при визитах пациентов, несмотря на значительное снижение уровней АД - до 144-156/86-96 мм.рт.ст., целевых уровней (менее чем 130/80 мм.рт.ст. – с учетом наличия гипертензивной нефропатии) ни у одного пациента достигнуто не было. В то же время отмечен рост в результате лечения среднего по группе показателя СКФ: от исходного 73,5± 8,9 до 82,1±4,7 мл/мин/1,72м², хотя целевого уровня (более 90 мл/мин/1,72м²) также ни у одного пациента достигнуто не было.

Поэтому было принято решение добавить к терапии препарат Леркамен (оригинальный лерканидипин производства немецкой фирмы «Берлин-Хеми») в начальной дозе 10 мг/сутки. Через два месяца терапии с использованием Леркамена целевые уровни АД удалось достичь у 9 (60,0%) из 15 пациентов. После повышения дозы Леркамена до 20 мг/сутки у остальных 6 пациентов в последующие два месяца АД было снижено до целевых уровней еще у 5 лиц. При этом отмечена нормализация СКФ у 11 (73,3%) пациентов.

Таким образом, добавление Леркамена в дозах 10-20 мг/сутки к комбинированной терапии вальсартаном и индапамидом у лиц с тяжелой АГ и гипертензивной нефропатией позволило на протяжении от двух до четырех месяцев лечения достичь целевых уровней АД менее 130/80 мм.рт.ст. у 14 (93,3%) из 15 пациентов и нормализовать СКФ у 11 (73,3%) из них. Никаких побочных эффектов всех трех препаратов при этом не отмечалось.

Антагонист кальция Леркамен в гипотензивной терапии и изменение показателей СКФ: обсуждение и выводы

Комбинация сартана, тиазидоподобного диуретика и дигидропиридинового антагониста кальция, согласно имеющимся научным данным, является одной из наиболее эффективных для снижения АД у лиц с артериальной гипертензией. В то же время в последие годы рядом исследователей высказываются сомнения относительно целесообразности более жесткого снижения АД при нарушении функции почек.

Однако, согласно результатам приведенного наблюдения, достижение целевых уровней АД у реальных амбулаторных пациентов с АГ и умеренным снижением СКФ позволило более чем в половине случаев восстановить нормальную скорость клубочковой фильтрации в сроки от 6 до 9 месяцев лечения и ни у одного из пациентов не вызвало снижения СКФ либо появления иных признаков нарушения почечных функций. Естественно, в данном случае невозможно определить, в чем основная причина улучшения фильтрационной функции почек – в непосредственном снижении АД или в наличии каких-либо других нефропротекторных механизмов действия у использованных препаратов. Тем не менее очевидно, что добавление лерканидипина («Леркамена») к терапии сартаном и тиазидоподобным диуретиком позволило значительно улучшить как контроль АД, так и фильтрационную функцию почек при полном отсутствии каких-либо побочных эффектов.

Все изложенное позволяет сделать вывод, что оригинальный дигидропиридиновый антагонист кальция третьего поколения «Леркамен» может рассматриваться как высокоэффективный и безопасный препарат для контроля АД при использовании в комбинации с сартаном и тиазидоподобным диуретиком у лиц с тяжелой АГ и умеренным снижением фильтрационной функции почек.

Чернобривенко А.А.,
врач-кардиолог высшей категории, канд. мед. наук,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района г. Киева