Антагонист кальция Леркамен в терапии резистентной артериальной гипертензии

Вопрос выбора оптимального лечения артериальной гипертензии – едва ли не самый частый в общей врачебной практике. При этом, по оценкам разных исследователей, распространенность резистентной артериальной гипертензии на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи составляет от 5% до 18% всех лиц с АГ, на стационарном (госпитальном) этапе – до 25-30% (Кобалава Ж.Д., Гудкова К.М., 2004 г.)

Принято различать истинно резистентную и псевдорезистентную АГ, которые составляют соответственно 5-10% и 90-95% всех случаев резистентной гипертензии. Псевдорезистентная АГ обусловлена преимущественно низкой приверженностью к медикаментозному и немедикаментозному лечению, нерациональным режимом назначения (неадекватность доз и комбинаций) антигипертензивных препаратов, а также несоблюдением здорового образа жизни (продолжение курения, злоупотребление алкоголем, пища с большим количеством соли и т.п.).

Основные причины резистентной артериальной гипертензии

Истинно резистентная артериальная гипертензия развивается при своевременно невыявленной вторичной АГ, при тяжелом течении эссенциальной или вторичной АГ (с выраженным поражением органов-мишеней), а также при сахарном диабете. При этом наиболее частыми формами недиагностированной вторичной АГ, которые встречаются в общей врачебной практике, бывают реноваскулярная артериальная гипертензия, а также АГ, обусловленная гиперальдостеронизмом, который, в свою очередь, может быть как первичным, так и вторичным – прежде всего вследствие длительного бесконтрольного и/или неадекватного применения тиазидоподобных и петлевых диуретиков.

Основные причины псевдорезистентной артериальной гипертензии

К основным причинам псевдорезистентной артериальной гипертензии относятся:

1. Ошибки при измерении АД:
   • использование стандартной манжетки у лиц с ожирением и большой (свыше 32 см) окружностью плеча;
   • синдром «белого халата», или так называемая «офисная» гипертензия – повышение АД в результате психоэмоциональной реакции на измерение, проводимое в медицинском учреждении;
   • кальцификация плечевых артерий у лиц пожилого и старческого возраста, что приводит к необходимости более значительного повышения давления воздуха в манжетке для сдавления ею плечевой артерии при измерении АД по методу Короткова;
2. Недостаточная модификация (или ее отсутствие) образа жизни: чрезмерное употребление соли, алкоголя, ожирение, гиподинамия и т.д.
3. Низкая приверженность пациентов к лечению, обусловленная
   • недостаточными осведомленностью и осознанием проблемы АГ;
   • низким культурным и/или интеллектуальным уровнем пациентов;
   • недостаточной экономической доступностью лекарственных средств;
   • побочными эффектами антигипертензивных препаратов;
   • неудобным режимом приема лекарств;
4. Нерациональный выбор схемы (режима) назначения антигипертензивных средств:
   • неадекватные дозы;
   • нерациональные комбинации лекарств;
   • недостаточная частота их приема.
5. Сопутствующий прием препаратов, способствующих повышению давление и/или ослабляющих действие антигипертензивных препаратов вследствие фармакологического антагонизма. Это могут быть: нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, анаболики, адренокортикотропный гормон, симпатомиметики, пероральные гормональные контрацептивы, трициклические антидепрессанты, бромокриптин, кокаин, амфетамин, хлорпромазин, ингибиторы моноаминоксидазы, циклоспорин, эритропоэтин, средства для снижения аппетита, соли лития и т.д.;
6. Так называемые особые состояния: инсулинорезистентность и синдром ночного апноэ.

Антагонисты кальция и другие препараты в терапии резистентной артериальной гипертензии

Прежде всего, необходимо выявить и по возможности устранить возможные причины псевдорезистентной АГ, перечисленные выше. С целью лечения резистентной артериальной гипертензии (РАГ) рекомендуется применять комбинированную антигипертензивную терапию из 3-5 длительно действующих препаратов разных классов (одним из которых обязательно должен быть диуретик) в адекватных (нередко – максимальных) дозах, которые можно было бы назначать 1-2 раза в сутки для повышения приверженности к лечению.

Наиболее оптимальной 3-х компонентной комбинацией антигипертензивных препаратов для лечения резистентной артериальной гипертензии в общей врачебной практике считается сочетание диуретика, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатора ангиотензиновых рецепторов (сартана) и антагониста кальция (преимущественно дигидроприридинового ряда и длительно действующего). При необходимости к этой комбинации могут добавляться бета-адреноблокатор, антагонист спиронолактона или один из современных препаратов группы резерва – альфа-адреноблокатор длительного действия, моксонидин или урапидил.

При наличии сопутствующего хронического заболевания почек в качестве диуретика более эффективным зачастую оказывается использование торасемида, при наличии первичного или вторичного гиперальдостеронизма – комбинация тиазидоподобного (гидрохлортиазид, индапамид) или петлевого (фуросемид, торасемид) диуретика с антагонистом альдостерона спиронолактоном. При сопутствующем рефрактерном отечном синдроме (как правило, при поздних стадиях или декомпенсации хронической сердечной недостаточности на фоне тяжелой и неэффективно леченой АГ) можно использовать комбинацию из трех диуретиков перечисленных выше подгрупп этого класса препаратов.

Одновременное применение в составе антигипертензивной комбинации ИАПФ и сартана для большинства пациентов с АГ в настоящее время считается нецелесообразным из-за повышенного риска осложнений. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) в виде длительно действующих лекарственных форм также применяются при лечении резистентной гипертензии, однако вследствие наличия значительных негативных инотропных и хронотропных эффектов их назначение противопоказано пациентам с систолической сердечной недостаточностью, брадикардией, синдромом слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокадой ІІ-ІІІ степени.

Антагонист кальция Леркамен и особенности его применения при резистентной артериальной гипертензии

Среди дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия одним из наиболее хорошо переносимых является лерканидипин, относящийся к третьему поколению этого класса препаратов и обладающий наиболее высокой сосудистой селективностью. Данное антигипертензивное средство, производимое известной немецкой фармацевтической компанией «Берлин-Хеми», доступно в Украине под коммерческим наименованием Леркамен. Препарат применяется в дозе 10-20 мг один раз в сутки не менее чем за 15 минут до еды, максимальный антигипертензивный эффект развивается на протяжении до двух недель непрерывного приема.

При сопоставимой с другими антагонистами кальция антигипертензивной эффективности, побочные эффекты при использовании Леркамена, согласно данным производителя, возникают всего лишь в 1,8% случаев, что дает основания рекомендовать его как препарат для замены других дигидропиридиновых антагонистов кальция в случае их плохой переносимости.

Кроме того, при резистентной артериальной гипертензии (РАГ) Леркамен может применяться и в качестве компонента первоначальной комбинированной терапии, в сочетании с любым диуретиком и любым ИАПФ (или любым сартаном), а также при многокомпонентной терапии – вместе с высокоселективными бета-адреноблокаторами (небивололом, бисопрололом и бетаксололом), а также доступными в нашей стране препаратами резерва – моксонидином и урапидилом. Необходима значительная осторожность при сочетании Леркамена с альфа-блокаторами (доксазозин и др.) вследствии опасности чрезмерного и плохо контролируемого снижения АД, однако при РАГ с высокими цифрами АД и при условии одновременного применения бета-адреноблокатора такая комбинация может быть оправданной и эффективной.

Следует учитывать, что комбинация Леркамена с метопрололом считается нерациональной, так как из-за снижения последним печеночного кровотока биодоступность леркамена уменьшается в два раза. Нельзя запивать Леркамен грейпфрутовым соком, который снижает скорость метаболизации всех дигидропиридинов, что может приводить к непредсказуемому усилению антигипертензивного эффекта.

Учитывая все изложенное, Леркамен можно считать одним из наиболее оптимальных препаратов первоначального выбора для лечения резистентной артериальной гипертензии. Следует помнить, что при резистентной АГ доза Леркамена должна быть не менее 20 мг в сутки.