Профилактика инсульта (первичная): рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта. Часть 2 – подробно описанные изменяемые факторы риска

Под понятием «подробно описанные изменяемые факторы риска инсульта» подразумеваются:

1. Гипертония (артериальная гипертензия)
2. Курение
3. Сахарный диабет
4. Гиперлипидемия (дислипидемия)
5. Заболевания сердечно-сосудистой системы
6. Мерцательная аритмия
7. Бессимптомный стеноз сонных артерий
8. Серповидноклеточная анемия
9. Гормональная терапия в постменопаузальный период
10. Оральные контрацептивы
11. Неправильная диета
12. Недостаточная физическая активность
13. Ожирение

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – гипертония

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. В соответствии с седьмым докладом Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC 7) рекомендуются регулярные обследования АД и назначение соответствующего лечения, включая как изменение образа жизни так и фармакологическую терапию. (Класс I, Уровень доказательности А)*
2. Уровень систолического АД должен быть ниже 140 мм рт.ст., а диастолического – не выше 90 мм рт.ст., потому как именно эти показатели связаны с наиболее низким риском инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. (Класс I, Уровень доказательности А)*

У пациентов с артериальной гипертензией при наличии сахарного диабета или почечной болезни уровень АД должен быть ниже 130/80 мм ртутного столба. (Класс I, Уровень доказательности А)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – курение

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. На основании результатов эпидемиологических исследований, явственно показывающих связь между курением и возникновением ишемического инсульта и САК, рекомендуется воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков. (Класс I, Уровень доказательности B)*
2. Данные о том, что избежание табачного дыма снижает риск спонтанного инсульта, отсутствуют, однако рекомендуется избегать табачного дыма, основываясь на эпидемиологических данных, выявляющих риск других сердечно-сосудистых заболеваний. (Класс IIa, Уровень доказательности C)*
3. Как часть общей стратегии по отказу от курения могут быть полезны консультирование, никотинзамещающая терапия и пероральные препараты для отказа от курения. Уровень потребления табака должен быть рассмотрен для каждого пациента индивидуально. (Класс I, Уровень доказательности B)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – сахарный диабет

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. Рекомендуется контроль АД пациентов с обоими типами сахарного диабета (СД) в рамках программы по снижению рисков сердечно-сосудистых заболеваний. (Класс I, Уровень доказательности А)*
2. Полезным является лечение артериальной гипертензии у взрослых пациентов с сахарным диабетом с помощью ингибиторов АПФ (иАПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов. (Класс I, Уровень доказательности А)*
3. Для снижения риска первого инсульта рекомендуется лечение взрослых больных с СД (особенно тех, у кого есть дополнительные факторы риска) статинами. (Класс I, Уровень доказательности А)*
4. Для пациентов с сахарным диабетом (СД) стоит рассматривать назначение монотерапии фибратами, чтобы снизить риск инсульта. (Класс IIb, Уровень доказательности B)
5. Добавление фибратов к статинам для лиц с СД не является эффективным. (Класс III, Уровень доказательности B)*
6. Польза аспирина для снижения риска инсульта не была зафиксированна у пациентов с СД, однако назначение аспирина может быть разумным для лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. (Класс IIb, Уровень доказательности B)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – гиперлипидемия (дислипидемия)

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. Лечение статинами (гиполипидемическими препаратами) в дополнение к терапевтическому изменению образа жизни для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП, отраженного в рекомендациях National Cholesterol Education Program (NCEP), рекомендуется для первичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или определенными состояниями высокого риска, такими как СД. (Класс I, Уровень доказательности А)*
2. Для пациентов с гипертриглицеридемией может быть рассмотрено лечение производными фиброевой кислоты, но их эффективность в профилактике ИИ не установлена. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*
3. Применение никотиновой кислоты может рассматриваться для лечения пациентов с низким уровнем холестерина ЛПВП или повышенным содержанием липопротеина (а) (ЛП(а)), но ее эффективность в профилактике ишемических инсукльтов у таких пациентов не установлена. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*
4. Лечение с задействованием других гиполипидемических препаратов (таких как производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб) может рассматриваться для пациентов, которые не достигают целевого уровня холестерина ЛПНП при лечении с помощью статинов или не переносят статины, однако эффективность этих методов лечения в снижении риска инсульта не установлена. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – заболевания сердечно- сосудистой системы

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. Рекомендуется применять практические руководства (в частности, АСС/АНА (American College of Cardiology/ American Heart Association, Американская коллегия кардиологов/Американская кардиологическая ассоциация)), содержащие стратегии по снижению риска инсульта у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая приобретенные пороки сердца, нестабильную стенокардию, хроническую стабильную стенокардию, и острый инфаркт миокарда).
2. Не рекомендуется скрининг сердечных заболеваний, таких как открытое овальное окно, в отсутствие неврологических условий или специфических случаев сердечных заболеваний. (Класс III, Уровень доказательности А)*
3. Для профилактики инсульта целесообразно назначать варфарин пациентам с инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ с пристеночным тромбозом левого желудочка (ЛЖ) или акинетическим сегментом ЛЖ (Класс IIa, Уровень доказательности А)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – мерцательная аритмия

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. Может быть полезным проведение активного скрининга для выявления мерцательной аритмии у пациентов старше 65 лет в учреждениях первичной медицинской помощи (с помощью измерения пульса с последующим ЭКГ). (Класс IIa, Уровень доказательности B)*
2. Терапия скорректированной дозой варфарина (целевое значение МНО 2,0-3,0) рекомендуется для всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые предположительно подвергаются большому риску инсульта, и хорошо переносят варфарин. Это также относится к многим пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые предположительно подвергаются умеренному риску развития инсульта. (Класс I, Уровень доказательности А)*
3. Антитромбоцитарная терапия аспирином рекомендуется для пациентов с мерцательной аритмией, подверженных низкому и умеренному риску развития инсульта. Назначается на основе пожеланий пациентов, с учетом оценки риска кровотечения при приеме антикоагулянта, а также наличия доступа к высококачественному мониторингу антикоагуляции. (Класс I, Уровень доказательности А)*
4. Для пациентов с мерцательной аритмией, которые подвергаются высокому риску развития инсульта и которым не подходит терапия антикоагулянтами, может быть целесообразной двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем, обеспечивающая (хотя и повышает риск кровотечений) более серьезную защиту от инсульта, чем терапия исключительно аспирином. (Класс IIb, Уровень доказательности B)*
5. Для пожилых пациентов с мерцательной аритмией может быть полезным агрессивный контроль АД в сочетании с антитромботической профилактикой. (Класс IIa, Уровень доказательности B)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – бессимптомный стеноз сонных артерий

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. Пациенты с бессимптомным стенозом сонных артерий должны быть обследованы на предмет наличия других поддающихся лечению факторов риска развития инсульта с дальнейшим применением соответствующих изменений образа жизни и назначением медикаментозной терапии. (Класс I, Уровень доказательности С)*
2. Выбирая бессимптомных больных для реваскуляризации сонных артерий следует руководствоваться оценкой сопутствующих заболеваний, продолжительности жизни, а также других индивидуальных факторов. Этот выбор должен включать подробное обсуждение рисков и преимуществ процедуры с учетом пожеланий пациентов. (Класс I, Уровень доказательности С)*
3. При отсутствии противопоказаний рекомендуется использование аспирина в сочетании с каротидной эндартерэктомией (КЭА). (Класс I, Уровень доказательности С)*
4. Может быть полезным профилактическое применение КЭА (при которой опасность осложнений и смертности составляет меньше 3%) для тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (минимум 60% по результатам ангиографии, 70% по подтвержденным данным ультразвуковой допплерографии). (Класс IIa, Уровень доказательности А)*.

Следует отметить, что польза от хирургического вмешательства может теперь быть ниже, чем ожидалось, на основе результатов рандомизированных исследований, и указанный трехпроцентный порог осложнений может быть завышенным из-за промежуточных достижений медикаментозной терапии.

5. Может быть рассмотрено профилактическое стентирование сонных артерий для тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (≥ 60% по результатам ангиографии, ≥ 70% по подтвержденным данным ультразвуковой допплерографии, или ≥ 80% по данным компьютерной томографической ангиографии (КТА) или магнитно-резонансной ангиографии (МРА), если стеноз по данным УЗИ составил 50-69%). Преимущество реваскуляризации над самой по себе нынешней медикаментозной терапией точно не установлено. (Класс IIb, Уровень доказательности B)*
6. Не определена полезность стентирования сонных артерий (ССА) в качестве альтернативы КЭА для бессимптомных пациентов с высоким риском хирургического вмешательства. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*
7. Не рекомендуется скрининг населения на наличие бессимптомного стеноза сонных артерий. (Класс III, Уровень доказательности B)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – серповидноклеточная анемия (СКА)

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. Необходим скрининг детей с серповидноклеточной анемией с помощью транскраниальной доплерографии (ТКДГ) начиная с двух лет. (Класс I, Уровень доказательности B)*
2. Хотя оптимальный интервал скрининга не установлен, есть основания для детей младшего возраста и лиц с пограничными аномальными показателями скорости кровотока при ТКДГ проходить обследование чаще для обнаружения развития показаний ТКДГ, указывающих на высокий риск, требующий вмешательства. (Класс IIa, Уровень доказательности B)*
3. Трансфузионная терапия (целевое снижение гемоглобина S от базового уровня >90% до <30%) эффективна для снижения риска у детей, подвергающихся повышенному риску инсульта. (Класс I, Уровень доказательности B)*
4. В ожидании дальнейших исследований, возможно продолжение переливания крови, даже для тех пациентов, у которых скорость кровотока по данным ТКДГ нормализуется. (Класс IIa, Уровень доказательности B)*
5. У детей с высоким риском развития инсульта, которые не могут или не желают подвергаться регулярному переливанию эритроцитов, может быть целесообразным рассмотрение применения гидроксимочевины или трансплантации костного мозга. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*
6. Не установлены критерии отбора детей по данным МРТ и МРА для переливания с целью первичной профилактики инсульта, и эти исследования не рекомендуется проводить вместо ТКДГ. (Класс III, Уровень доказательности B)*
7. Взрослые с серповидноклеточной анемией (СКА) должны быть подвержены оценке известных факторов риска развития инсульта и контролю в соответствии с общими рекомендациями по этому вопросу. (Класс I, Уровень доказательности А)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – гормональная терапия в постменопаузальный период

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. Гормональная терапия (конъюгированными лошадиными эстрогенами с или без медроксипрогестерона ацетата) не должна использоваться для первичной профилактики инсульта у женщин в постменопаузе. (Класс III, Уровень доказательности А)*
2. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР), такие как ралоксифен, тамоксифен, или тиболон, не должны использоваться для первичной профилактики инсульта. (Класс III, Уровень доказательности А)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – оральные контрацептивы (ОК)

1. Применение оральных контрацептивов (ОК) может быть опасным для женщин с дополнительными факторами риска (например, курение сигарет может привести к тромбоэмболии). (Класс III, Уровень доказательности С)*
2. У тех, кто решил принимать ОК несмотря на повышенный риск, связанный с этим, может быть целесообразной агрессивная терапия факторов риска развития инсульта. (Класс IIb, Уровень доказательности C)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – неправильная диета

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. Уменьшение потребления натрия и повышение потребление калия рекомендуется для снижения АД. (Класс I, Уровень доказательности А)*
2. Рекомендуется соблюдение специальной диеты для лечения гипертензии: с большим содержанием в рационе фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов, а также уменьшенным содержанием насыщенных жиров, что также снижает АД. (Класс I, Уровень доказательности А)*
3. Диета с высоким содержанием калия (богатая фруктами и овощами) полезна и может снизить риск инсульта. (Класс I, Уровень доказательности B)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – недостаточная физическая активность

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. Рекомендуется повышенная физическая активность, так как это взаимосвязано со снижением риска развития инсульта. (Класс I, Уровень доказательности B)*
2. Рекомендации относительно аэробной физической активности: взрослым следует заниматься не менее 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю при умеренной интенсивности или 75 минут (1 час и 15 минут) в неделю при энергичной интенсивности. (Класс I, Уровень доказательности B)*

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – ожирение

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. Для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением, снижение веса рекомендуется как средство снижения АД. (Класс I, Уровень доказательности А)*
2. Для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением, снижение веса целесообразно как средство снижения риска инсульта. (Класс IIa, Уровень доказательности B)*

*См. таблицу «Определение классов и уровней доказательности» в статье «Профилактика инсульта (первичная профилактика инсульта): рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта. Часть 1 – критерии доказательности и неизменяемые факторы риска»