Профилактика инсульта (первичная): рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта. Часть 1 – критерии доказательности и неизменяемые факторы риска

Данное руководство содержит обзор данных по различным факторам риска развития инсульта, содержит научно обоснованные рекомендации по снижению риска первого инсульта, и представляет собой полный пересмотр отчета American Stroke Association 2006 года по этой теме. В то время как в 2006 году отчет был сфокусирован на ишемическом инсульте, это пособие также затрагивает кровоизлияние в мозг с первоочередной ориентацией на индивидуальную профилактику.

В ходе работы авторская группа American Stroke Association (ASA) использовала систематические обзоры литературы (с момента последнего обзора, который был опубликован в 2006 г., и до апреля 2009 г.), ссылки на ранее опубликованные рекомендации, личные дела и мнения экспертов для того, чтобы обобщить имеющиеся данные, указать на пробелы в нынешних знаниях, и (в тех случаях, где это необходимо) подготовить рекомендации, используя стандартные критерии American Heart Association (AHA) (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Применяемая классификация рекомендаций и уровень доказательности

Увеличить

*Данные по клиническим испытаниям или реестрам о полезности/эффективности для различных подгрупп населения (пол, возраст; диабет, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность в анамнезе; предыдущее использование аспирина). Уровень доказательности В и С не означает, что рекомендация является неэффективной -- многие важные клинические вопросы, рассматриваемые в рекомендации, не поддаются клиническим испытаниям. Но даже если рандомизированные исследования не доступны, конкретный тест или терапия, по мнению экспертов, могут быть полезными и эффективными.

Таблица 2. Определение классов и уровней доказательности, используемых в рекомендациях AHA Stroke Council

Увеличить

В результате проведенной работы были составлены схемы для оценки риска развития первого инсульта, а факторы риска и маркеры риска были классифицированы в соответствии с возможностью влияния на них (неизменяемые, модифицируемые, или потенциально модифицируемые) и убедительностью доказательств. Многочисленные доказательства выявляют целый ряд специфических факторов, которые увеличивают риск первого инсульта, что предоставляет возможность разработать стратегию для сокращения этого риска.

Профилактика инсульта (первичная): не поддающиеся изменениям/корректировке факторы риска

Не поддающиеся изменениям/корректировке факторы риска развития инсульта – это факторы, которые, как правило, невозможно изменить, но при их выявлении становится возможным улучшить положение тех, кто находится в группе повышенного риска, предупреждением прочих, изменяемых, факторов. К не поддающимся изменениям/корректировке факторам риска относятся:

• возраст;
• пол;
• низкий вес при рождении;
• расовая принадлежность;
• генетические факторы.

Последние могут быть классифицированы как потенциально изменяемые, но конкретной генной терапии в настоящее время не существует, потому они были размещены в этом разделе.

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

1. Изучение семейного анамнеза может быть полезным для выявления лиц, которые могут подвергаться повышенному риску инсульта. (Класс IIa, Уровень доказательности А)
2. Не рекомендуется проводить генетический скрининг населения с целью профилактики первого инсульта. (Класс III, Уровень доказательности C)
3. Направление на генетическое консультирование может быть рассмотрено для пациентов с редкими генетически обусловленными причинами инсульта. (Класс IIb, Уровень доказательности С)
4. Лечение определенных генетических условий, которые предрасполагают к инсультам (например, болезнь Фабри), может быть полезным, но не было доказано, что это снижает риск инсульта, и эффективность лечения неизвестна. (Класс IIb, Уровень доказательности C)
5. Не рекомендуется в настоящее время проводить скрининг пациентов с риском развития миопатии при приеме статинов, если рассматривается начальный этап терапии статинами. (Класс III, Уровень доказательности C)
6. Не рекомендуется проводить неинвазивный скрининг с целью выявления неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов, у которых есть родственник с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) или внутричерепной аневризмой. (Класс III, Уровень доказательности C)
7. Проведение неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов с двумя и более родственниками первой степени родства с САК или внутричерепными аневризмами может быть полезным. (Класс IIb, Уровень доказательности C)
8. Не рекомендуется универсальный скрининг внутричерепных аневризм, которые вызываются мутацией менделевских генов. (Класс III, Уровень доказательности C).
9. Может рассматриваться проведение неинвазивного скрининга с целью выявления неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек (АДПБП) и одним или более родственников с АДПБП и САК или внутричерепной аневризмой. (Класс IIb, Уровень доказательности C)
10. Стоит рассматривать проведение неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов с цервикокраниальной фибромускулярной дисплазией. (Класс IIb, Уровень доказательности C)
11. Не рекомендуется в настоящее время назначать дозированный прием антагонистов витамина К на основе данных фармакогенетики. (Класс III, Уровень доказательности С)