Комплексне лікування емпієм плеври

Провідною ознакою даного захворювання – є наявність гною в плевральній порожнині, запальне гнійне ураження костальної і вісцеральної плеври.

За перебігом патологічного процесу вирізняють:

• гостру (тривалістю до 2-х місяців);
• підгостру (з млявим перебігом);
• хронічну (тривалістю понад 2 місяці) емпієму плеври.

За поширеністю патологічного процесу емпієми можуть бути обмеженими і розповсюдженими.

При первинній емпіємі розвиток запалення спостерігається безпосередньо на плевральній поверхні, при вторинній ? патологічний процес є наслідком гнійно-септичного ураження легеневої паренхіми, органів межистіння, грудної стінки. Деструкція легеневої тканини може призводити до виникнення бронхоплевральної нориці, що значно ускладнює перебіг даного захворювання.

Для визначення адекватної лікувальної тактики ми враховували означені анамнестичні дані, а також результати лабораторного, рентгенологічного, бронхоскопічного дослідження, дані плевральної пункції.

Як відомо, ознаками нагноєння плеврального ексудату є рівень лейкоцитів понад 100 000 в 1 мм куб., з абсолютним переважанням нейтрофілів (понад 85%). При посіві плеврального вмісту на поживні середовища отримують ріст відповідного збудника, що важливе для проведення адекватної антибіотикотерапії.

Рентгенологічне обстеження дозволяло визначити наявність рідини в плевральній порожнині, її об’єм. Проводили рентгенографію в двох проекціях і багатоосьову рентгеноскопію. При обмежених емпіємах плеври даний метод обстеження сприяв виявленню тіней різних за формою і розташуванням, при цьому визначалась точка на грудній клітці для проведення плевральної пункції.

При обмежених емпіємах плеври проводилась також плеврографія.

Фібробронхоскопію (ФБС), як діагностичний метод, засто совували при обстеженні хворих з емпіємою плеври перед початком лікування. Цей метод обстеження дозволяв оцінити стан бронхіального дерева, і виявити можливу бронхоплевральну норицю. При наявності останньої, дренуючий бронх був різко гіперемований, з набряклою слизовою оболонкою, з гнійним секретом гнилісного запаху.

При лікуванні обмежених гострих емпієм плеври застосували загальноприйняту методику:

• антибактеріальну терапію з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків;
• дезінтоксикаційну терапію (внутрішньовенне вливання розчинів глюкози, сольових розчинів, низькомолекулярних декстранів);
• введення білкових препаратів, серцевих глікозидів;
• вітамінотерапію.

Для евакуації гнійного вмісту з плевральної порожнини:

• при обмежених емпіємах проводили плевральні пункції, або торакоцентез з дренуванням
• плевральної порожнини і активним відсмоктуванням гнійного ексудату (40 мм вод. ст.);
• при розповсюджених емпіємах проводили торакоцентез і дренування плевральної порожнини з активним відсмоктуванням.

Нами був застосований комплексний метод лікування емпієм з внутрішньоплевральним введенням розчину Мірамістин. Він проводився 96 пацієнтам (75 чоловіків і 21 жінка, віком від 18 до 72 років).

Було діагностовано: у 65-ти хворих ? розповсюджена емпієма плеври; у 31-го ? обмежена. Дослідження проводили з 2006 по 2008 рр.

Перед початком лікування всім пацієнтам проводилось:

• рентгенологічне обстеження;
• діагностичну плевральну пункцію з цитологічним дослідженням ексудату;
• діагностичну фібробронхоскопію для встановлення етіології емпієми, а також для виявлення бронхоплевральної нориці.

При проведенні ФБС оцінювали:

• стан слизової оболонки;
• вид і якість секрету;
• еластичність стінок трахеї і бронхів;
• кровоточивість слизової оболонки при інструментальній пальпації;
• вигляд і рухливість шпор і гирл сегментарних і субсегментарних бронхів;
• стан судинного рисунка слизової, характер її складчастості;
• дистонію трахеї і бронхів.

Завершували дану маніпуляцію браш-біопсією або взяттям матеріалу для гістологічного дослідження.

Клінічними проявами емпієми у пацієнтів були ознаки вираженої дихальної недостатності. Хворі скаржились на ядуху, кашель з виділенням гнійної мокроти з неприємним запахом (при гострій емпіємі), болі в ураженій половині грудної клітки, підвищену температуру тіла до 37,8-40,3 С. Частота дихальних рухів була 22-31 в хвилину. Частота серцевих скорочень 88-128 уд. в хв. Уражена половина грудної клітки відставала в акті дихання. Перкуторно констатувалось притуплення над ураженою половиною грудної клітки, аускультативно – або різко ослаблене, або відсутність дихання.

Дослідження показали, що:

• у 6-ти пацієнтів з бронхоплевральною норицею було діагностовано напружений пневмоторакс і емпієму плеври, що вимагало проведення негайного дренування. При неспецифічній етіології даного захворювання гнійний вміст плевральної порожнини був густий з різким неприємним запахом. При туберкульозному ґенезі емпієми плеври, характер гнійного ексудату від мутно-жовтого до зеленкуватого. Серед зазначеної групи лікованих осіб причиною емпієми плеври в 25-х випадках були неспецифічні гнійні ураження паренхіми легень;
• у 71-го пацієнта ? ускладнення туберкульозного ураження органів грудної клітки;
• у 44-х хворих виявлена бронхоплевральна нориця, по дренажу при цьому поступало повітря, інтенсивність виділення якого збільшувалась при кашлі і розмові.

При лабораторному обстеженні (загальний аналіз крові) констатовано лейкоцитоз – 11-20 тис./л., зсув лейкоцитарної формули вліво, зниження рівня гемоглобіну до 70-100 г/л , лімфопенія – 6-17%, збільшення ШОЕ до 30-75 мм/год.

Основним критерієм ефективності лікування було:

• повне закриття залишкової порожнини при обмеженій емпіємі плеври;
• припинення гнійної ексудації по дренажній трубці;
• повне розправлення легені на ураженій стороні (підтверджене рентгенологічно при розповсюдженій емпіємі плеври).

В комплекс місцевих лікувальних заходів включили внутрішньоплевральне введення розчину Мірамістин-0,01%.

Мірамістин вводили внутрішньоплеврально через голку для торакальних пункцій. Доза введеного препарату встановлювалась індивідуально.

Так, при обмежених емпіємах плеври, необхідно ввести таку кількість препарату, щоб повністю заповнити залишкову порожнину (перед цим до вакууму видаляли гнійний ексудат).

При розповсюджених емпіємах плеври, через дренажну трубку вводили від 20 до 50 мл розчину Мірамістин. Після цього затискачем перетискали дренажну трубку на 20-25 хв. Для кращого омивання препаратом уражених плевральних листків, хворому необхідно змінювати положення тіла, нахилятися в різні боки. Перев’язки проводились щоденно. Починали введення даного препарату при першій пункції або в перший день дренування плевральної порожнини, і продовжували до ліквідації ексудації. Пов’язку навколо дренажної трубки також змочували розчином Мірамістин, оскільки даний лікарський середник має здатність всмоктувати ексудат.

Контрольну групу склали 38 пацієнтів з емпіємою плеври, яким в комплексному лікуванні застосовували стандартну схему без місцевого використання Мірамістину. При цьому у 18 пацієнтів була обмежена емпієма плеври, у 20 – розповсюджена.

При внутрішньоплевральному (ВП) застосуванні розчину Мірамістин пацієнтами не відзначалось неприємних побічних відчуттів. Ні в одному випадку не констатовано алергічних реакцій, також не спостерігалось токсичних проявів на введення даного лікарського середника.

При наявності у хворих бронхоплевральної нориці ВП введення Мірамістину не супроводжувалось кашлем або посиленням ядухи.

При комплексному лікуванні пацієнтів з обмеженою емпіємою плеври при ВП введенні Мірамістину констатовано виражений позитивний ефект:

• зменшення інтенсивності кашлю на 5-6 день лікування;
• зниження температури тіла до 37-38 С на 3-4 добу від початку проведення вказаної терапії;
• розміри залишкової порожнини починали зменшуватись з 1,5-2 тижнів;
• при наявності дренажної трубки у хворих з обмеженою емпіємою плеври ВП введення розчину Мірамістин попереджало розвиток гнійного запалення м’яких тканин і шкіри під пов’язкою.
• рентгенологічно у 29-ти пацієнтів через 32±13 днів констатовано ліквідацію залишкової порожнини.

Клінічно це проявлялось:

• повним припиненням виділення гнійного ексудату через дренаж;
• нормалізацією показників загального аналізу крові (зниженням рівня лейкоцитів до 8,5-9 тис./л.;
• підвищенням рівня лімфоцитів до 20-27%;
• зниженням ШОЕ до 20-28 мм год.

Тільки 4-м пацієнтам із-за відсутності