Коронарна хвороба серця та інфаркт міокарда в молодому віці: роль ксенобіотиків (факти, гіпотези, коментарі)

Наведено докази патогенної дії ксенобіотиків в якості етіологічного стимулу, відповідального за ініціацію ряду специфічних змін в стінках артерій, які за своєю суттю кардинально відрізняються від процесів атерогенезу осіб похилого та старечого віку. Морфологічною основою, що зумовлює появу ішемічної симптоматики у молодих є артеріосклероз: безліпідне ураження інтими артерій (від розвитку ендотеліальної дисфункції на початку до явищ артеріїту, ендартеріїту та артеріофіброзу). Виділено ряд кінцевих варіантів цих уражень: циркулярна або вогнищева м’язово-еластична гіперплазія інтими, м’язово-фіброзна бляшка, фіброзна гіалінізована бляшка.

Актуальність проблеми. Статистика та її інтерпретації

Щорічно від серцево-судинних захворювань (ССЗ) людство втрачає понад 14,3 млн чоловік. Найбільших втрат зазнає населення розвинутих країн Європи, де на частку захворювань серця і судин припадає майже 50% від всіх причин смерті дорослого населення. За матеріалами доповіді Робочої групи Європейського товариства кардіологів (1997), помітне збільшення серцево-судинної смертності і захворюваності спостерігається у країнах Центральної та Східної Європи. Зокрема, в Україні зареєстровано найвищі серед 30 країн Європи показники серцево-судинної захворюваності у чоловіків і жінок, ішемічної хвороби серця (ІХС) у жінок, а також один з найвищих показників смертності чоловіків від ІХС. Привертає увагу і те, що найбільші відмінності у рівнях означених показників між Україною та більшістю високо розвинутих європейських країн спостерігались в молодших вікових категоріях, досягаючи в них трьох-семикратної різниці.

За даними Американської асоціації серця (American Heart Association, 1999), смертність від ССЗ у чоловіків 37–47 років в Україні є чи не найвищою у світі та становить 1425 випадків на 100 000 населення на рік. Цей показник у 4-5 разів перевищує аналогічні у більшості розвинених країн. Викликає особливу тривогу те, що рівень захворюваності і смертності від ІХС в людей молодого віку продовжує зростати, причому не тільки в Україні, але і в сусідніх державах, наприклад, Росії.

За результатами 10-річного спостереження, проведеного в Москві, з 1985 по 1995 рр. частота випадків ІХС в молодих чоловіків зросла у 2,5 рази, в тому числі за рахунок розвитку гострого інфаркту міокарда (ІМ). Подібну ситуацію виявлено під час аналізу тенденцій розвитку ССЗ за останні 18 років у Новосибірському регіоні: якщо в 1987–1988 роки було відмічено різке зростання частоти ІМ серед чоловіків у віці 55–64 роки, то в 1994 і 1998 – серед чоловіків і жінок, починаючи вже з 35-літнього віку. Російська медична статистика щорічно реєструє понад 150 тисяч нових випадків ІМ, причому кількість хворих з року в рік збільшується на 4-5 тисяч осіб. Критичними щодо цього захворювання визнано групи чоловіків працездатного віку: 40–49 і 50–59 років. Частка осіб до 44 років, які перенесли ІМ, за даними різних дослідників досягає в середньому 8-11% і має тенденцію до подальшого поступового збільшення.

Проблема не нова, але до цього часу не знайдено переконливих відповідей на ряд її принципових питань. Якими конкретно є причини ІХС та ІМ у людей молодого віку? Чи відрізняється клінічна картина, перебіг ІХС та інфаркт міокарда молодих від такої в похилому і старечому віці? Якими є істинні етіологічні стимули ураження вінцевих артерій в молодому віці? Які саме зміни відбуваються в коронарних артеріях людей молодого віку? Чи є куріння, професійне і побутове надходження ксенобіотиків в організм людини тим самим основним етіологічним стимулом, що запускає патологічний процес у вінцевих артеріях?

Екологічні аспекти проблеми

Останнє з незрозумілих причин залишається наче б у тіні. Більшість клініцистів «вдовольняється» виявленням у хворих лише факторів ризику, серед яких тільки куріння є екзогенним стимулом розвитку коронарної хвороби, а решта, безперечно, – вторинні, ендогенні. Майже не враховується роль ксенобіотиків – «чужорідних для нормальних метаболічних шляхів в організмі речовин і сполук» (Д.В. Парк, 1973). Але якщо розвиток серцево-судинної патології в історичному аспекті зіставити з історією людського суспільства, стане очевидним той факт, що саме в другій половині ХХ століття, коли відбулось небачене раніше за своїми масштабами антропогенне забруднення довкілля хімічними сполуками внаслідок їх інтенсивного застосування в усіх галузях господарства і життєдіяльності людей, захворюваність від основних серцево-судинних хвороб набула вимірів епідемії.

Саме урбанізовані промислово-розвинуті регіони планети і тепер найбільше потерпають від наслідків ІХС, порушень церебрального та периферичного кровообігу. Наприклад, за висновками Л.А. Чепелевської, (1999) найбільший в Україні рівень поширеності ІМ та інсульту, що спостерігається в Північно-Східному її регіоні, пояснюється високою сконцентрованістю підприємств важкої промисловості у цій місцевості. Адже, саме там зосереджені найбільші в країні промислові мегаполіси. В ході інших подібних досліджень виявлено зростання в 1,4 разу серцево-судинної смертності (в динаміці за 1979–1996 рр.) серед населення деяких промислових міст Росії, порівняно з подібними за кліматичними, соціально-економічними та іншими умовами містами, в яких відсутні підприємства нафтопереробної, нафтохімічної, хімічної та інших галузей.

Рівень хімізації українського землеробства у період з 60-х до 90-х років зріс втричі, а після аварії на Чорнобильській АЕС вміст в ґрунтах свинцю, кобальту, цирконію, нікелю, стронцію та інших важких металів збільшився в різних місцевостях приблизно у 3-10 разів, що також не могло не вплинути на збільшення показників серцево-судинної смертності та захворюваності.

Якщо в дочорнобильські роки середній темп щорічного приросту ІМ складав 7,6%, стенокардії – 16,1%, артеріальної гіпертензії (АГ) – 13,6%, то в 1987 р. він досяг, відповідно 31,7%, 57,7% і 220%. Крім того, поширеність ІХС та її окремих форм серед сільського населення працездатного віку близька до такої в міській популяції. Відсутність явних розбіжностей у розповсюдженості цього захворювання серед сільських та міських мешканців пов’язана не стільки зі спільністю ендогенних факторів ризику, скільки з інтенсифікацією аграрної галузі і забрудненням земель відходами сільськогосподарського та промислового виробництва.

Підприємства чорної та кольорової металургії, видобуток твердого та рідкого палива, робота теплоенергетичних виробництв та сміттєспалювального обладнання, газоподібні викиди продуктів згорання бензину автотранспортом, завантаження сільськогосподарських угідь хімічними добривами, екологічні катастрофи тощо – це далеко неповний перелік джерел ксенобіотиків, які згубно впливають на здоров’я сучасної людини.

Саме мембрани еритроцитів та судинного ендотелію першими зустрічаються і ушкоджуються ксенобіотиками, що потрапляють в організм зі всіх виробничих і невиробничих джерел. Вони роками накопичуються і депонуються в організмі, викликаючи на початку субклінічні неспецифічні патологічні процеси в різних органах і системах, насамперед, шляхом генералізованого ураження судин. Групи підвищеного ризику щодо масивної хімічної агресії техногенного походження складають мешканці індустріальних центрів і працівники промислових підприємств.

Професія як фактор ризику коронарної патології

Підтвердженням цього є висока частота розвитку ІХС та ІМ в людей, робота яких пов’язана з різноманітними професіями, які завдають шкоди. Поглиблене вивчення професійної діяльності хворих, які перенесли ІМ в молодому віці, показало перевагу серед них осіб робітничих професій. Слід наголосити, що дані ряду джерел літератури, які засвідчують зв’язок захворюваності на гострий ІМ з характером трудової діяльності молодих людей, нерідко містять, на погляд авторів, помилковий термін – «особи фізичної праці». Його вживання нівелює основний зміст патологічного впливу конкретної професії на організм людини (робота в умовах контакту з хімічними речовинами, іонізуючим випромінюванням, підвищеною запорошеністю, загазованістю; несприятливий температурний режим робочого середовища тощо). Крім того, автори вдаються до певних протиріч, оскільки саме недостатня фізична активність є одним з факторів ризику ІХС.

Відомі і протилежні судження, за якими поширеність ІХС та ІМ є більшою серед осіб розумової або «сидячої» праці. Причини суперечливих відомостей ті ж самі: оцінка умов праці ґрунтується на визначенні лише фізичної активності, психоемоційного навантаження, кваліфікованості, сплачуваності тощо.

Вплив ксенобіотиків залишається поза увагою. Наприклад, в одну професійну групу «сидячої праці» помилково включають клерка, водія транспортного засобу, монтажника радіоапаратури, хоч за своїм змістом умови їх роботи суттєво відрізняються. Загалом, переважна більшість клінічних та епідеміологічних досліджень зовсім не враховує особливості трудової діяльності обстежуваних осіб, а частіше всього містить доволі лаконічну інформацію щодо їх останньої професійної належності.

Наприклад, масове кардіологічне скринінгове дослідження працівників п’яти промислових підприємств Санкт-Петербургу показало, що всі форми ІХС, в тому числі синдром стенокардії та перенесений ІМ, зустрічались значно частіше у робітників, ніж у службовців. Зроблено узагальнюючий висновок, що їх поширеність залежить не лише від статі, віку, але й від характеру трудової діяльності, інтенсивності праці і професії, особливо, коли вони поєднуються з АГ та курінням.

Із 241 хворого молодого віку, у яких розвинувся гострий ІМ, 60,2% працювали робітниками різних спеціальностей, тоді як службовців серед них виявилось лише 39,8%. Групу осіб «фізичної праці» складали, в загалом, водії, шахтарі і зварювальники. Доведено, що ІХС в останніх найчастіше розвивалась в молодому віці (40–49 років). Її перебіг у 45,4% випадків ускладнювався раптовою смертю (РС). Інтенсивний показник частоти випадків РС серед гірників вугільних шахт за період з 1987 по 1996 рр. збільшився в 7,5 разів і перевищив аналогічний у загальній популяції втричі. Її віковий пік відзначено у віці 40–49 років, що на 10 років раніше, у порівнянні з чоловіками, які не працюють в шахтах. Проаналізовано професійний склад осіб молодого віку (20–45 років), які померли раптово в Донецьку з 1986 по 1995 рр. Переважна кількість з них (75%) працювали металургами, робітниками хімічного та коксохімічного виробництв, зварювальниками, 25% – водіями, службовцями.

Значну частку серед осіб молодого працездатного віку, хворих на ІМ, займає професійна група водіїв автотранспорту. Найбільшу поширеність ІХС серед них виявлено у віковому діапазоні 40–49 років, а найбільший приріст захворюваності – у віковому періоді 30–39 років. Встановлено, що АГ, куріння і професія складають «трійку» вирішальних факторів, які в молодому віці сприяють розвитку ІХС у водіїв.

Причини розвитку ІМ та РС в людей молодого віку

Наведені вище дані різних дослідників загалом підтверджують результати авторів, одержані в процесі здійснення декількох цілеспрямованих перехресних пошукових досліджень, метою яких було вивчення причин розвитку ІМ та РС в людей молодого віку (до 44 років включно).

Так, із 10866 розтинів (проведених у Львівському бюро судово-медичної експертизи в 1977–1981 рр.) 3294 (30,3%) відбулись з приводу РС, яка в 765 випадках (23%) наступила в молодих людей. З них у 71,9% причиною була ІХС. Професійний склад померлих встановлено в 38,4% випадків: 75,8% мали робітничі спеціальності, 17,6% були службовцями, 6,6% – колгоспниками і робітниками сільського господарства.

Серед осіб робітничих професій раптова смерть частіше спостерігалась в групі транспортних працівників (42 померлих, з яких 30 – шофери, решта – машиністи, бульдозеристи, трактористи, комбайнери), дещо рідше – в групі будівельно-ремонтних робітників (29 померлих: слюсарі, зварювальники, електрики) і ще рідше – в групі некваліфікованих робітників (25 померлих). Інші 18 померлих були шахтарями, нафтовиками і малярами.

Проаналізовано статистичні дані інфарктних відділень чотирьох міст України (Запоріжжя, Донецьк, Львів, Одеса) за два періоди: 1975–1976 і 1984–1985 рр., тобто за 4 роки з інтервалом у 9 років. У перший період виявлено 265 хворих на ІМ у віці до 44 років, в другий період – 390. Близько 60% цих пацієнтів були робітниками різних спеціальностей, серед яких переважали зварювальники, слюсарі, водії, шахтарі, електрики, вантажники, машиністи.

Опрацьовано 22 142 протоколів патанатомічних секцій, проведених у Львівській обласній клінічній лікарні за 40 років (1950–1989). Виявлене десятикратне збільшення кількості випадків ІМ як причини смерті в молодому віці.

Аналіз історій хвороб також показав значне збільшення числа молодих осіб, які перенесли ІМ. За останні десять років досліджуваного періоду їх число фактично подвоїлося. Вивчення професійного складу хворих (1973–1990 рр.) показало серед них втричі більшу частку робітників, порівняно зі службовцями (75,3% та 24,7%, відповідно). В групі робітників переважали: шофери (51,9%), робітники з обробки металу (25,2%), електрики (7,8%), зварювальники (6,3%), маляра (4,4%). Щодо групи службовців, то детальніший збір професійного анамнезу в переважній кількості випадків демонстрував наявність в їх минулому хоч би одного з перелічених видів праці. На погляд науковців, при обстеженні хворих необхідно враховувати весь професійний маршрут, особливо на початку їх трудової діяльності.

Таким чином, проведені дослідження свідчать на користь екологічної концепції розвитку РС та ІМ в молодих людей, робота яких пов’язана з кумулятивною дією на їх організм ксенобіотиків, що найбільш характерно для наступних професійних категорій:

• шофери (стимул – тетраетилсвинець);
• зварювальники (марганець, фтор, хром, нікель, свинець);
• паяльщики та електрики (олово, свинець);
• робітники з обробки металу;
• колгоспники (пестициди).

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), близько 25% всіх факторів, що справляють вплив на здоров’я людей, належать сфері стану довкілля (в тому числі професійно-виробничого), менше 15% – сфері спадковості і біля 50% – сфері способу життя людини. У зв’язку з цим, звичайно, не слід відкидати значення кардинальної зміни стилю життя людини в епоху цивілізації та негативний вплив на неї цілої низки особистих шкідливих звичок.

Не викликає сьогодні сумніву той факт, що куріння, зловживання алкоголем, деякі харчосмакові уподобання значно збільшують ризик розвитку АГ, ІХС та ІМ в молодих людей, зокрема. Згідно узагальнених даних серед хворих на ІМ чоловіків у віці до 40 років курцями були близько 80–90% осіб, у зв’язку з чим куріння сигарет вважаться основним фактором ризику розвитку судинної (коронарної) патології в осіб молодого віку. Проте і в цих випадках люди мають справу з хронічною інтоксикацією ксенобіотиками не виробничого, а побутового або ятрогенного значення (сигаретний дим, алкоголь, консерванти, сіль, наркотики, хімічно синтезовані медикаменти).

Майже не привертає уваги дослідників такий важливий факт, що звичайне співвідношення серед чоловіків і жінок, хворих на ІМ, без врахування віку (1,7:1) в групах осіб молодших 39 років становить за даними різних авторів – 9:1 – 17:1 – 19:1. У віковому періоді 40–49 років утримується значне переважання чоловіків – 6: 1. Звичайно, протекторна дія жіночих статевих гормонів дітородного періоду жінки відіграє важливу, але, на думку науковців, не вирішальну роль. Адже, шкідлива звичка куріння, а також вживання алкоголю, найбільше поширена серед чоловічої частини населення. Імовірно, що саме збільшення кількості жінок, які курять, є однією з основних причин зростання захворюваності і смертності від ІХС серед жіноцтва. Крім того, професії зварювальника, водія автотранспорту, шахтаря, слюсаря, ливарника тощо традиційно є чоловічими.

Опосередкованим підтвердженням цього є результати, одержані в процесі проведеного епідеміологічного дослідження поширеності АГ серед осіб, які працюють в контакті з аерозолем свинцю (паяльщики радіоапаратури, в’язальники схемного кабелю). Переважно цю професійну групу складають жінки молодого віку (до 45–50 років). Саме серед них виявлено статистично вірогідно вищий її рівень порівняно з жінками, які ніколи не піддавались впливу виробничої дії ксенобіотиків.

Основні гіпотези розвитку інфаркту міокарда у молодих

На жаль, впродовж останніх десятиліть проблема визначення саме етіології розвитку ІМ та РС у людей молодого віку не стала головним завданням кардіології. А незнання причини хвороби не дає змоги виробити стратегію її первинної профілактики. На даний час відомо декілька основних теорій виникнення гострої коронарної недостатності у молодих.

Вважають, що можливими причинами інфаркту міокарда в молодому віці є:

• атеросклеротичне ураження коронарних артерій; коронароспазм внаслідок розладів вазорегуляції вінцевого кровоплину;
• токсичне, в тому числі інфекційно-алергічне та хімічне ураження вінцевих артерій з їх вторинним фіброзом;
• а також рідкісні причини (природжені аномалії розвитку коронарних судин; ідіопатичне розшарування коронарних артерій, емболічні ускладнення, злоякісний перебіг гіпертензії тощо).

Розлади в системі зсідання крові і фібринолізу з наступним розвитком тромбозу коронарних артерій в тій чи іншій мірі завжди присутні в пато- і морфогенезі гострої недостатності вінцевого кровообігу.

Згідно найпоширенішої у минулому столітті теорії, ІМ в осіб молодого віку виникає внаслідок розвитку раннього коронарного «атеросклерозу», спровокованого курінням, зловживанням алкоголю на фоні спадкової обтяженості, дисліпідемії та частих стресових ситуацій. При цьому найчастіше згадується про ізольоване або локальне ураження вінцевих судин «атеросклеротичним» процесом. Аорта та інші судини залишаються переважно інтактними. Важливо, що у хворих молодого віку, на відміну від старших вікових груп, до початку ІМ часто не знаходять таких важливих маркерів атеросклерозу, як, наприклад, гіперхолестеринемія, що суперечить відомій класичній концепції – «немає атеросклерозу без холестерину» і висновкам авторів щодо атеросклеротичного походження ураження судин коронарного басейну в обстежених ними осіб. Наведемо декілька прикладів.

Так, в процесі ретроспективного вивчення особливостей перебігу ІМ і поширеності факторів ризику у 106 осіб віком від 25 до 40 років, а також на основі даних аутопсій померлих пацієнтів було зроблено висновок про наявність у них ознак раннього коронарного атеросклерозу – поширеного або, переважно – ізольованого, хоч у деяких випадках знайдено лише поодинокі атеросклеротичні бляшки.

Вирішальним чинником розвитку коронаросклерозу назване куріння (майже 70% хворих). Дещо менше значення мало зловживання алкоголем (30%). Аналіз вмісту холестерину в крові пацієнтів показав абсолютно нормальний його рівень у майже 40% осіб, у решти хворих середній рівень холестеринемії був незначно вищим за верхню межу норми. Показовими щодо цієї проблеми виявились також дані державного науково-дослідного центру профілактичної медицини МОЗ Російської Федерації, за якими в період з 1989 по 1995 рр. зареєстровано стрімке зростання смертності від основних ССЗ, незважаючи на зниження поширеності гіперхолестеринемії та середніх показників індексу маси тіла приблизно в цей же проміжок часу.

Хоча за спостереженнями А.Л. Сиркіна навіть високий вміст холестерину в крові створює значно менший ризик розвитку ІХС в молодих, порівняно з особами старше 55 років.

Що стосується тригліцеридів, то вимірювання їх рівнів не долає клінічно значущої інформації щодо ризику ІХС, особливо у чоловіків молодого віку. На погляд авторів, лише генетично обумовлена, так звана «сімейна гіперхолестеринемія», належить до вірогідних ознак атеросклеротичного походження ІХС в молодому віці. За даними Л.Т. Малої діагноз коронарного атеросклерозу можна встановити у майже 80% молодих хворих на гострий ІМ, у 14% – навпаки, відсутні будь-які його ознаки. Клінічними критеріями, які прямо або посередньо свідчать про атеросклеротичне ураження артерій серця, названо:

• акцент ІІ тону над аортою;
• спадкова обтяженість щодо атеросклерозу;
• ожиріння;
• деякі характеристики сфігмо- та балістокардіограми;
• рентгенологічні ознаки змін аорти;
• дисліпідемія.

Одночасно підкреслюється, що жодна з цих ознак, взята окремо, не може бути доказом наявності коронарного атеросклерозу. Поєднання декількох достатньо виражених ознак дозволяє вважати його лише імовірним. При цьому основною особливістю атеросклерозу у хворих молодого віку вважається значно менша його поширеність і вираженість, порівняно з хворими похилого віку. Наведені нижче дані в певній мірі підтверджують це положення.

Дослідження, які полягали у проведенні селективної коронарної ангіографії серед хворих до 40 років з верифікованим діагнозом ІХС (з них – 45% перенесли гострий ІМ), показали, що 62% обстежених осіб не мали пошкодження коронарних артерій. Під час іншого подібного дослідження встановлено, що майже у половини хворих на ІМ віком до 40 років явних ознак атеросклеротичного стенозування вінцевих артерій не було.

Зроблено висновок, що стан міокарду лівого шлуночка у молодих хворих, які перенесли ІМ, мало залежить від попереднього атеросклеротичного ураження артерій коронарного басейну. При цьому виявилось, що в ранній постінфарктний період вінцеві артерії майже не відрізняються від таких в нормі, тоді, як з часом просвіт судин поступово звужується аж до повної його редукції. У деяких хворих виявлено дифузне (на всьому протязі) звуження просвіту вінцевих артерій у 2-2,5 рази, відсутність заповнення контрастом їх дистальних відділів, а також судин 3-4 порядку.

Оскільки стенозуючий та поширений атеросклероз вінцевих артерій знаходять лише в частини померлих молодих хворих, вважається, що в розвитку гострої коронарної недостатності у них одне з визначних місць займає спазм коронарних артерій, якому сприяє алкогольна та нікотинова інтоксикація, стресові навантаження або істеричні реакції, значне фізичне перенапруження, інфекційно-алергічні захворювання, прийом деяких медикаментів. Йдеться про порушення процесів вазорегуляції коронарного кровоплину на фоні практично незмінених вінцевих артерій, коли у розвитку некрозу міокарда переважає коронароспастичний механізм, до якого залучені вегетативна нервова система, взаємодія тромбоцитів, інтими судин і простагландинів, гіпоксія та алкалоз тощо.

Таким чином, аналіз даних літератури красномовно засвідчує те, що явний, класичний атеросклеротичний процес в артеріях молодих людей з формуванням в них типових атеросклеротичних бляшок, інфільтрованих ліпідами, зустрічається рідко. Так само рідко піддаються глибокому ультраструктурному вивченню і аналізу специфічні морфологічні зміни в артеріях коронарного русла осіб молодого віку. «Дуже зручно» автоматично віднести їх на рахунок атеросклерозу, вказавши лише, що його перебіг «має деякі вікові особливості».

Так, у статті А.Л. Сиркіна і співавторів наведено опис характерних на їхню думку випадків ІМ у хворих до 40 років. Наприклад, у чоловіка 36 років, який помер від гострого трансмурального ІМ, на секції констатовано «невелику вираженість атеросклерозу в аорті – жирові плями і смужки, в коронарних артеріях – фіброзні бляшки, що стенозували їх просвіт до 25%». В іншого хворого 34 років, який за професією був художником-декоратором (контакт з фарбами, що містять важкі метали) і помер від гострого рецидивуючого ІМ, знайдено «атеросклероз з ураженням вінцевих артерій (фіброзні бляшки, що стенозували просвіт артерій до 90%, кальциноз), аорти (жовті плями, фіброзні бляшки), судин головного мозку (фіброзні бляшки, що стенозували просвіт судин на 50%)». Характерним є також «дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз і вогнище склерозу в передній стінці лівого шлуночка». Автори впевнені, що ці зміни свідчать про давність та асимптомність перебігу ІХС в молодих осіб, які мають контакт із ксенобіотиками.

Останній випадок є класичним прикладом іншої теорії, прибічником якої є і школа авторів. Згідно її положень – коронарна патологія у віці 20-40 років пов’язана з особливою формою ураження судин у вигляді раннього вінцевого склерозу, описаного H. Bredt (1949), і є захворюванням, етіологічно і патогенетично відмінним від коронарного атеросклерозу осіб похилого і старечого віку. Вважається, що склерозування вінцевих артерій та переважно безліпідне стенозування їх просвіту відбувається внаслідок розвитку вторинного артеріофіброзу – результату імунозапальної реакції, ініційованої стимулом токсичного або інфекційно-алергічного походження, який ушкоджує внутрішні шари судинної стінки. Великого значення при цьому надають дії зовнішніх факторів та професійній шкідливості.

За гіпотезою одного з авторів статті (Зербіно Д.Д., 1979) саме генералізований стенозуючий артеріосклероз, що виникає у відповідь на пошкодження ксенобіотиками ендотелію є тим морфологічним субстратом, який в переважній більшості випадків зумовлює розвиток ішемічної симптоматики в людей молодого віку. На базі Інституту клінічної патології Львівського державного медичного університету проведено ряд патоморфологічних досліджень периферичних та коронарних артерій осіб, які померли в молодому віці від інфаркту міокарда або в результаті раптової смерті. Вони показали наявність специфічного безліпідного ураження їх інтими.

Детальніше вивчення мікроструктури судин дозволило виділити ряд варіантів цих уражень:

• циркулярна або вогнищева м’язово-еластична гіперплазія інтими;
• м’язово-фіброзна бляшка;
• фіброзна гіалінізована бляшка.

Не заперечується також можливість подальшої інфільтрації фіброзних і фіброзно-м’язових бляшок ліпідами в більш пізніх стадіях, як вторинного процесу, пов’язаного з гіпертензивним синдромом і певними метаболічними розладами, в запуску яких також беруть участь ксенобіотики. Подібні зміни були описані і донецькими вченими під час аналізу морфологічних змін в міокарді, артеріях та провідній системі серця померлих від гострого інфаркту міокарда осіб молодого віку (20–45 років), які мали професійний контакт з ксенобіотиками.

Одержані результати гармонійно перекликаються з класифікацією артеріосклерозу, запропонованою німецьким патологом Dërr (1978), за якою розрізняють:

• фізіологічний артеріосклероз (пов’язаний з природними віковими змінами судин);
• артеріосклероз (в основі якого лежить інфільтрація стінки артерій ліпопротеїдами – АТЕРОСКЛЕРОЗ);
• артеріосклероз у вигляді облітеруючого ендартеріїту;
• ювенільний (юнацький) артеріосклероз (прогресування процесу відбувається внаслідок інтенсивної проліферації гладко мускульних клітин без ознак накопичення в стінках судин ліпідів).

Таким чином, для встановлення істинної причини розвитку ІХС у людей молодого віку надзвичайно важливим є не лише ретельне вивчення морфо-структурних змін в артеріях коронарного басейну, аорти, церебральних та периферичних артеріальних судинах, але також прижиттєвий збір анамнезу з обов’язковим з’ясуванням професійного маршруту в кожного окремого хворого. Його необхідність особливо велика, коли на аутопсії класичного атеросклерозу виявити не вдається, а даних про роботу зі шкідливими речовинами не враховано.

Гіпотетичні шляхи реалізації ангіотоксичної дії ксенобіотиків

Вважається, що найбільшу небезпеку для організму людини становлять, так звані, біоцидні ксенобіотики: хлор- та фосфорорганічні сполуки, і, що найважливіше, – важкі метали (кадмій, ртуть, свинець). Особливо згубно діють їх аерозольні форми, що систематично надходять в органи і тканини навіть у незначних концентраціях і тривалий час не викликають будь-якої симптоматики токсикозу. Йдеться про, так звану, субклінічну токсичність, тобто прояви шкідливого впливу відносно низьких доз внаслідок їх високої біологічної активності та виражених кумулятивних властивостей.

В основі формування патохімічних механізмів токсичної дії важких металів лежать:

• конкурентне витіснення із обміну металів-біотиків (заліза, міді, цинку тощо);
• інґібіція ряду ферментів внаслідок блокування сульфгідрильних груп, до яких метали мають високу спорідненість;
• дисфункція мембран еритроцитів та ендотеліоцитів шляхом стимулювання в них вільно-радикальних реакцій.

Унікальне розташування клітин ендотелію на межі між циркулюючою кров’ю і тканинами зумовлює їх вибіркову підвищену уразливість щодо дії патогенних чинників, які потрапляють до системного та тканинного кровоплину. Утворення молекул з вільною валентністю зумовлене високою хімічною активністю ксенобіотиків в реакціях з різноманітними біоорганічними структурами клітини. Спостерігається надмірна активація перекисного окислення ліпідів з утворенням вільних радикалів амінокислот, нуклеотидів та інших біомолекул, що є ініціюючою подією у розвитку генералізованого цитотоксичного ураження ендотелію, міокарду та інших тканин. Важливе місце у цьому механізмі займають реакції перекисного окислення не лише ліпідів клітинних мембран, але і ліпопротеїдів сироватки, які, у свою чергу, стають субстратами ланцюгових вільно-радикальних реакцій. Саме перекисну модифікацію ліпопротеїдів, що транспортують холестерин (особливо ліпопротеїдів низької щільності), збільшення вмісту ліпопероксидів і розвиток стану гіперліпопероксидемії ряд дослідників розглядає не лише в якості біохімічного маркеру ІХС, але й однієї з причин пошкодження судинної стінки при основних ССЗ.

Завдяки описаним процесам, ініційованих ксенобіотиками, пошкодженню піддаються всі клітинні структури і, в тому числі, ядро та його складові. Відбувається низка біохімічних реакцій, які завершуються фрагментацією ядерного хроматину, дезінтеграцією метаболізму і структури ядра та, в одних випадках, – загибеллю клітини (апоптозом), в інших – мутагенними ефектами. Як наслідок, спостерігається надмірна десквамація або функціональна неспроможність генетично змінених ендотеліоцитів.

Саме дисфункція клітин ендотелію, яку ряд дослідників визнає початковою ланкою розвитку ангіопатій, артеріо- і атеросклерозу, може розглядатись і в якості самостійної причини, що призводить до формування захворювань з ішемічною симптоматикою (інфаркт міокарда, стенокардія, АГ, порушення мозкового та периферичного кровообігу) у людей відносно молодого віку з ознаками початкового ураження артеріальної стінки. В їх основі лежать дисбаланс судинного тонусу та розлади ендотеліальної регуляції гемостазу, що обумовлює посилення тромбоутворення і виникнення коагулопатій , в інших випадках – інтенсивне виділення факторів росту та розвиток хронічних проліферативно-дегенеративних процесів в деяких структурах судинної стінки у відповідь на пошкодження, участь в реакціях запалення, що, як правило, мають прокоагулянтну спрямованість.

Наприклад, в обстежених молодих чоловіків у віці 40-41 року з раннім розвитком ІХС, яка у 80% дебютувала гострим ІМ, виявлено ознаки вираженої ендотеліальної дисфункції, маркерами якої були: вірогідно вища кількість циркулюючих у крові десквамованих ендотеліоцитів, зменшення діаметру плечової артерії та підвищення місцевих вазоконстрикторних реакцій.

Враховуючи результати досліджень і дані літератури, автори прийшли до висновку, що саме генералізоване ураження ендотелію та інших внутрішніх шарів артеріальної стінки є основною патоморфологічною та патофізіологічною ланкою розвитку ряду судинних захворювань, що супроводжуються ішемічною симптоматикою і виникають в організмі людини в результаті контакту із ксенобіотиками.

Патологічні зміни при цьому розпочинаються з явищ локальної або дифузної неспецифічної імунозапальної реакції по типу васкулопатії або васкуліту, захоплюють переважно артерії м’язово-еластичного типу дрібного та середнього калібру, і характеризуються розвитком поширеного ендартеріїту, артеріїту та, в пізніших стадіях, артеріосклерозу. Структура, розміри і форма клітин, деяких сполучнотканинних елементів при цьому змінюються, зменшуються терміни їх функціонування. В ушкоджених ксенобіотиком місцях виникають вогнища гладкомускульної проліферації без попереднього накопичення ліпідів. На їх базі в подальшому формуються м’язово-фіброзні бляшки, які з віком можуть піддаватись вторинному жировому перетворенню. Поєднуючись з лабільністю судинного тонусу, вони спричиняють розлади локальної мікроциркуляції. Описані морфологічні зміни особливо характерні для виникнення стенозуючих ангіопатій в людей молодого віку, які мали контакт із ксенобіотиками.

Самостійною причиною розвитку інфаркту міокарда в молодому віці є коронарити інфекційного та запально-алергічного походження при ревматизмі, вузликовому периартеріїті, хворобах Такаясу, Кавасакі, інших системних захворюваннях. В деяких випадках вдається ідентифікувати збудник (бактерії, віруси, мікоплазми тощо), продукти життєдіяльності якого розглядаються в ролі етіологічного стимулу імунозалежного пошкодження судинної стінки. Ймовірно, ендотоксини мікроорганізмів мають подібний до ксенобіотиків механізм дії. До того ж, в перспективі вони також призводять до розвитку вторинного фіброзу і кальцинозу вінцевих артерій. Можливо саме ці процеси налаштовують дослідників на поглиблене вивчення ролі інфекції та запалення в патогенезі артеріосклерозу, атеросклерозу.

Підсумовуючи результати досліджень і дані літератури, які свідчать про особливі шляхи розвитку коронарної недостатності у молодих людей, відмінні від класичного атеросклерозу осіб старших вікових груп, а також виникнення специфічних патоморфологічних змін в судинах коронарного русла, постає питання необхідності перегляду номенклатури ІХС.

Загальноприйнятий у світі термін «ішемічна хвороба серця», запропонований експертами ВООЗ у 1962 р., є поняттям переважно клінічним, що не відображає сутність етіоморфологічних змін, які відбуваються в коронарних артеріях, особливо у молодих людей. Традиційно під ним розуміють саме коронарний атеросклероз. Менш вживаний синонім «коронарна хвороба серця», на думку авторів, є більш прийнятним для використання в лікарській практиці, оскільки, крім атеросклерозу, охоплює й інші патологічні процеси у вінцевих артеріях, відповідальні за формування ішемічної симптоматики.

Список літератури знаходиться в редакції.