Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання: протокол надання медичної допомоги, 4 частина (гідронефроз IІІ стадії)

Вимоги до протоколу ведення хворих на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання IIІ стадії

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІІ стадія гідронефрозу характеризується атонією чашково-мискової системи та повною, або практично повною втратою функції нирки. Дана стадія клінічно можне не проявлятися, але при загострені інфекції іноді переважають ознаки сепсісу та бактеріемічного шоку.

Клінічні прояви гідронефрозу ІІІ ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідронефрозі в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні ураження. Сеча інфікована.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки (до 1-5 мм).

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки не визначається. Контрастування порожнинної системи можливе лише за умови проведення антеградної або ретроградної уретеропієлографії. Ниркова миска та чашки являють собою множинні атонічні порожнини. При виконанні діурезної урографії функція нирки не визначається.

Клубочкова фільтрація зменшується до 10 мл/хв і менше, що свідчить про термінальне зменшення кількості функціонуючої паренхіми.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі, повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

   Обстеження:

   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • рівень креатиніну плазми крові;
   • УЗД нирок;
   • оглядова урографія;
   • екскреторна урографія;
   • діурезна урографія

Лікування: оперативне – нефректомія.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

   Обстеження:

   • радіоізотопна ренографія;
   • динамічна нефросцинтіграфія;
   • визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;
   • аналіз сечі за Нечипоренком;
   • аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);
   • ретроградна уретеропієлографія;
   • антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);
   • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.
6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування
   • рецидивування гідронефрозу;
   • нагноєння післяопераційної рани;
   • неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;
   • нориця;
   • пневмонія;
   • тромбоемболія;
   • порушення мозкового кровообігу;
   • порушення коронарного кровообігу і т.д.

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідронефрозу ІІІ ст. проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна піелоуретерографія. В випадку непідтвердження діагнозу гідронефрозу ІІІ ст. виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідронефрозу ІІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: нефректомія. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень, хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст.»

Пацієнт ______________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідронефрозу ІІІ ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст.».

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст.» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) «____»__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст.», про що підписався власноручно ______________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) «____»__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Етіологія гідронефрозу – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.
    2. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.
    3. Метод лікування – оперативний (нефректомія).
    4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності; уросепсісу.
    5. Можливі ускладнення оперативного втручання:
       • рецидивування гідронефрозу;
       • нагноєння післяопераційної рани;
       • неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;
       • гострий пієлонефрит;
       • сечова нориця;
       • пневмонія;
       • тромбоемболія;
       • порушення мозкового кровообігу;
       • порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях, науково обґрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання IІІ ст.