Антагонисты кальция: опыт применения Леркамена в случае редкого побочного эффекта гипотензивной терапии

Необходимость замены удачно подобранной комбинации гипотензивных препаратов, позволяющих стабильно удерживать АД пациента с артериальной гипертензией на целевых уровнях, из-за развития побочных эффектов в результате длительного приема всегда представляет практическую сложность для врача. Это связано с тем, что зачастую замена фармацевтического средства одного класса на лекарственное соединение другого приводит к опасной утрате контроля артериального давления.

При этом, если в случае развития аллергической реакции на ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или сартан дальнейший прием любых препаратов этих же классов считается противопоказанным, то в отношении других классов антигипертензивных средств однозначных рекомендаций относительно коррекции схемы терапии не существует. В случае замены препарата никогда нельзя искоючить возможность развития иных побочных эффектов либо рефрактерности к антигипертензивному эффекту. Таким образом, возможности замены антигипертензивных препаратов в пределах одного и того же класса с целью исключения побочных эффектов, как и степень «классовости» таких эффектов, в настоящее время являются недостаточно изученными.

Антагонисты кальция: побочные действия и прогноз переносимости длительной терапии

По частоте развития побочных эффектов и переносимости длительной терапии, среди 5 классов антигипертензивных препаратов первого выбора антагонисты кальция (АК) занимают промежуточное положение – между хуже переносимыми диуретиками и бета-блокаторами и лучше переносимыми ИАПФ и сартанами. Однако это усредненные данные, так как переносимость отдельных антигипертензивных средств внутри каждого класса может значительно варьировать.

Так, в классе антагонистов кальция для недигидропиридиновых АК (верапамил и дилтиазем) характерны такие побочные действия как головная боль, головокружение, периферические отеки (последние в меньшей степени, чем для дигидропиридиновых АК), запор, брадикардия, развитие атриовентрикулярной блокады, усугубление систолической сердечной недостаточности. Самыми частыми побочными эффектами дигидропиридиновых АК длительного действия, получивших наиболее широкое распространение в качестве антигипертензивных средств, тоже являются головная боль, головокружение, периферические отеки, а также тахикардия, ощущение сердцебиения и гиперемия лица.

Наиболее высока частота побочных эффектов у короткодействующих препаратов дигидропиридинового АК нифедипина, вследствие чего в настоящее время их применение для длительного планового лечения не рекомендуется. При этом дигидропиридиновым антагонистом кальция с наименьшей частотой побочных эффектов, согласно данным ряда сравнительных исследований, является лерканидипин, хорошо известный в Украине под коммерческим наименованием «Леркамен» производства немецкой фармацевтической компании «Берлин-Хеми».

Гиперплазия десен как редкий побочный эффект применения антагонистов кальция (клинический случай)

Пациент в возрасте 53-х лет с артериальной гипертензией ІІ стадии III степени (согласно классификации Украинской ассоциации кардиологов от 2008 г. систолическое АД  180 мм.рт.ст. и/или диастолическое АД  110 мм.рт.ст. в покое вне приема антигипертензивных средств), наблюдающийся в Антигипертензивном центре (поликлиника №1) Дарницкого района г. Киева, при очередном визите пожаловался на боли в деснах при чистке зубов и при пережевывании пищи, после чего стоматологом была диагностирована гиперплазия десен.

В течении предшествующих 2-х лет пациент постоянно принимал комбинацию антигипертензивных средств, включавшую индапамид (2,5 мг утром), кандесартан (16 мг х 2 раза в сутки) и амлодипин (10 мг на ночь), что по данным офисного и домашнего измерения позволяло удерживать АД в пределах целевых уровней. У пациента также отмечались ожирение второй степени (индекс массы тела 32,0), брадикардия в покое с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 52-56/минуту, хронический холецистит и хронический панкреатит в стадии ремиссии, а также сухой кашель при приеме ИАПФ в анамнезе.

Поскольку, согласно официальным инструкциям к перечисленным принимаемым препаратам, гиперплазию десен с наибольшей вероятностью можно было связать с приемом амлодипина, последний был заменен на ретардную форму доксазозина в дозе 4 мг/сутки. После этого на протяжении 3-х недель отмечена полная регрессия гиперплазии десен, однако в связи с сильным головокружением и неприемлемыми колебаниями АД с эпизодами гипотензии доксазозин, в свою очередь, был заменен на моксонидин. Несмотря на увеличение дозы моксонидина от 0,2 мг/сутки до максимальной (0,6 мг/сутки), сохранить адекватный контроль АД не удалось. После этого пациенту последовательно пытались назначать фелодипин в дозе 10 мг/сутки и нифедипин длительного действия в дозе 40 мг/сутки, что сопровождалось рецидивами гиперплазии десен. Из-за исходной брадикардии бета-адреноблокаторы и урежающие ЧСС недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) не назначались.

Далее антагонисты кальция были заменены на урапидил в дозе 30 мг х 2 раза в сутки, однако вернуть эффективный контроль АД в течение 8 недель терапии, несмотря на повышение дозы урапидила до 60 мг х 2 раза в сутки, не удалось, хотя гиперплазия десен снова полностью регрессировала.

После детального изучения официальных инструкций ко всем доступным в Украине антагонистам кальция, разрешенным для лечения артериальной гипертензии, было выявлено, что наименьшая частота такого осложнения, как гиперплазия десен, отмечена для лерканидипина. По данным фирмы-производителя оригинального препарата, гиперплазия десен наблюдалась менее чем в 1 случае на 10 000 назначений (для лацидипина, тоже по данным фирмы-производителя оригинального препарата, вероятность частоты развития данного осложнения – более чем 1 случай на 1 000 назначений, для других АК – приблизительно на том же уровне).

На основании этих данных было принято решение назначить пациенту лерканидипин («Леркамен») в минимальной суточной дозе 10 мг в дополнение к продолжающемуся приему индапамида и кандесартана в указанных выше дозах. На протяжении последующих 12 недель терапии у пациента был восстановлен эффективный контроль АД без развития гиперплазии десен. В настоящее время пациент продолжает принимать описанную комбинацию антигипертензивных препаратов с сохранением контроля АД, побочных эффектов не отмечается.

Антагонист кальция Леркамен в описанном клиническом случае: обсуждение и выводы

Гиперплазия десен является достаточно редким побочным эффектом, который может развиваться при применении практически всех антагонистов кальция, причем не сразу, а через достаточно длительное время, как это и наблюдалось в данном клиническом случае. Очевидно также, что данное побочное явление имеет свойства «классовости», или «перекрестности», так как оно возникало при последовательном применении трех разных дигидропиридиновых антагонистов кальция и исчезало при замене АК на антигипертензивные препараты других классов.

Данный случай также достаточно хорошо демонстрирует, насколько ограниченными могут оказаться возможности врача по эффективному контролю АД у пациента с артериальной гипертензией при плохой переносимости либо недостаточной эффективности препаратов разных классов. Поэтому в случае развития побочных реакций на конкретный препарат возможности безопасной и эффективной замены антигипертензивного средства внутри одного и того же класса представляют несомненный практический интерес.

Естественно, нет никаких гарантий, что после достаточно длительного применения Леркамена не возникнет рецидива гиперплазии десен, однако его лучшая по сравнению с другими дигидропиридиновыми антагонистами кальция переносимость, документированная рядом сравнительных клинических исследований, позволяет надеяться на продолжительное применение без существенных побочных эффектов.

Хотя единичный клинический случай и не может служить основанием для научно обоснованных рекомендаций, тем не менее, игнорировать его неразумно. Вывод: в случае развития аналогичной ситуации, одним из вариантов устранения такого редкого побочного эффекта дигидропиридиновых антагонистов кальция, как гиперплазия десен, может быть переход на препарат этого же класса, у которого данный побочный эффект наименее вероятен, т.е. на лерканидипин («Леркамен»).

Чернобривенко А.А.,
врач-кардиолог высшей категории, канд. мед. наук,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района г. Киева