Антагонист кальция Леркамен при ИСАГ (изолированной систолической артериальной гипертензии) у лиц пожилого возраста

Согласно Фремингемскому исследованию, ИСАГ является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений в пожилом возрасте: рост уровня систолического артериального давления свыше 140 мм. рт.ст. приводит к увеличению частоты инсультов в 2,5 раза, сердечно-сосудистой смертности в 2-5 раз и возрастанию общей смертности более чем на 50%. В связи с этим задача адекватного лечения ИСАГ в пожилом возрасте, особенно с учетом прогрессирующего старения населения Украины, является весьма актуальной.

ИСАГ: определение и классификация

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), изолированной систолической артериальной гипертензией считается стойкое повышение систолического артериального давления свыше 140 мм рт.ст. при нормальном или даже сниженном диастолическом АД – менее 90 мм рт.ст. Таким образом, при ИСАГ практически всегда отмечается повышенное пульсовое АД, что является дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

По степени тяжести ИСАГ классифицируется в соответствии с величиной систолического АД аналогично классификации эссенциальной артериальной гипертезии (гипертонической болезни), по поражению органов-мишеней – также аналогично классификации эссенциальной АГ.

По этиологии ИСАГ тоже разделяется на первичную (трансформировавшаяся с возрастом эссенциальная АГ) и вторичную, или симптоматическую, которая в пожилом возрасте чаще связана с прогрессированием атеросклеротического поражения аорты и аортального клапана, стенозированием почечных артерий и другими причинами. Если причин повышения систолического артериального давления, не выявлено, ИСАГ у пожилых лиц рассматривается как первичная.

Эксперты ВОЗ выделяют также пограничную ИСАГ – повышение систолического АД в пределах 140-149 мм. рт.ст. при диастолическом АД < 90 мм рт.ст.

Изолированная систолическая артериальная гипертензия в пожилом возрасте: особенности

Для пациентов пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией, как правило, характерны:

• повышенная жесткость стенок аорты и артерий;
• снижение активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем;
• склонность к брадикардии и нарушениям атрио-вентрикулярной проводимости;
• стертая клиническая симптоматика;
• высокая частота сопутствующих заболеваний (прежде всего, ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии);
• нарушение обмена липидов, углеводов и пуринов (включая сахарный диабет второго типа и подагру);
• длительный анамнез заболевания

Чаще, чем в молодом и среднем возрасте, отмечаются повышенная чувствительность к хлориду натрия и псевдогипертензия, связанная с кальцификацией плечевых артерий, а также циркадные нарушения динамики АД (чрезмерное снижение либо отсутствие снижения и даже повышение артериального давления в ночные часы, значительный и быстрый подъем в утренние часы).

Кроме того, у лиц пожилого возраста более распространена ортостатическая артериальная гипотензия, особенно на фоне приема антигипертензивных средств. Пожилые пациенты нередко вынуждены принимать по поводу сопутствующих заболеваний лекарственные средства, способные повышать АД либо уменьшать эффективность антигипертензивной терапии: нестероидные противовоспалительные препараты, симпатомиметики, кортикостероиды и др.

ИСАГ у лиц пожилого возраста: ведущая роль дигидропиридиновых антагонистов кальция

Согласно рекомендациям Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению АГ (2008 г.), при выборе препаратов для лечения артериальной гипертензии в пожилом возрасте преимущество предоставляется тиазидным и тиазидоподобным диуретикам, оптимальным по соотношению эффективность/цена. Также рекомендуются антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотезину-II (сартаны).

В пересмотре 2009 года Европейских рекомендаций по АГ от 2007 г. отмечается, что возраст пациента не должен влиять на выбор лекарственных средств.

В то же время исследования, специально посвященные изучению эффективности лечения ИСАГ, показали преимущество тиазидных диуретиков и антагонистов кальция. Однако из всех антигипертензивных препаратов тиазидные диуретики имеют наиболее плохую переносимость. Это связано как с их негативным влиянием на обмен электролитов, глюкозы и мочевой кислоты, так и с непосредственно диуретическим действием, которое нередко оказывается неприемлемым для пациентов пожилого возраста, особенно при наличии сопутствующих урологических проблем (конкременты и соли в почках и мочевыводящих путях, аденома предстательной железы, нарушения тонуса мочевого пузыря и сфинктера мочеиспускательного канала, и т.п.).

Поэтому препаратами первого выбора при лечении ИСАГ остаются антагонисты кальция длительного действия, преимущественно дигидропиридинового ряда.

Применение недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем) в данной клинической ситуации не получило широкого распространения в основном из-за выраженного отрицательного хронотропного и инотропного действия этих препаратов, неприемлемого при наличии брадикардии, сопутствующей сердечной недостаточности и нарушениях атриовентрикулярного проведения, нередких для пожилых пациентов. Кроме того, с патофизиологической точки зрения урежение частоты сердечных сокращений при ИСАГ приводит к росту пульсового АД (которое при значении свыше 60 мм.рт.ст. считается фактором риска) и может увеличить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений.

В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины представлены следующие дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия: ретардные формы нифедипина, фелодипин, амлодипин, лацидипин и лерканидипин (в Украине доступен оригинальный препарат «Леркамен» производства немецкой фирмы «Берлин-Хеми»).

ИСАГ (изолированная систолическая артериальная гипертензия) у лиц пожилого возраста: преимущества применения лерканидипина

Все дигидропиридиновые антагонисты кальция метаболически нейтральны: не оказывают негативного влияния на обмен липидов, глюкозы, мочевой кислоты, электролитов, не влияют на концентрацию креатинина в плазме и функции центральной нервной системы, не вызывают эректильной дисфункции. Эти особенности позволяют применять дигидропиридиновые антагонисты кальция у пожилых пациентов с ИСАГ как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными средствами при большинстве сопутствующих заболеваний.

Тем не менее, согласно ряду проведенных сравнительных исследований, при сопоставимой антигипертензивной и органопротекторной эффективности, частота побочных эффектов и переносимость этих препаратов могут существенно различаться.

Так, лерканидипин, в отличие от других дигидропиридиновых антагонистов кальция, продолжительность действия которых обусловлена длительностью периода плазменного полувыведения, распределяется и накапливается в липидах клеточных мембран. Поэтому при коротком периоде плазменного полувыведения препарат имеет значительную продолжительность действия, что при приеме один раз в сутки обеспечивает его антигипертензивный эффект в течение более 24 часов. Биодоступность лерканидипина не изменяется в зависимости от возраста и состояния печени (в том числе при циррозе печени). Важно отметить, что при этом препарат не обладает кумулятивным эффектом.

50% принятой дозы лерканидипина выводится почками преимущественно в виде метаболитов и около половины через кишечник, что позволяет использовать обычные дозы препарата у лиц с умеренными нарушениями функции печени и почек, а также в пожилом возрасте, хотя при выраженных нарушениях функции почек (при потребности в гемодиализе) может отмечаться задержка выведения препарата.

Лерканидипин обладает более высокой, чем у других дигидропиридиновых антагонистов кальция, вазоселективностью и в терапевтических дозах не имеет клинически значимого отрицательного инотропного действия. Благодаря постепенному развитию вазодилатации, при его приеме реже развивается острая гипотензия с рефлекторной тахикардией, что особенно важно для пожилых пациентов со склонностью к ортостатической и постуральной гипотензии. Кроме того, прямые сравнительные исследования лерканидипина с другими дигидропиридиновыми антагонистами кальция, в т.ч. у лиц пожилого возраста ( LEAD, ELLE, COHORT и др.) продемонстрировали существенно меньшую, чем у других препаратов, частоту таких наиболее характерных для дигидропиридинов побочных эффектов, как отеки голеней, головные боли, гиперемия лица и т.п.

Таким образом, по критериям эффективности и переносимости лерканидипин (оригинальный препарат «Леркамен») может быть рекомендован в качестве наиболее оптимального дигидропиридинового антагониста кальция для лечения ИСАГ у лиц пожилого возраста. Препарат рекомендуется применять в первоначально суточной дозе 10 мг в один прием не менее чем за 15 минут до еды. Его максимальный антигипертензивный эффект развивается, как правило, в течение двух недель непрерывного приема, после чего суточную дозу при необходимости можно повысить до 20 мг.

Чернобривенко А.А.,
врач-кардиолог высшей категории, канд. мед. наук,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района г. Киева