Травма нирки: протокол надання медичної допомоги, 5 частина (відкриті пошкодження нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи)

Вимоги до протоколу ведення хворих на відкриті пошкодження нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті пошкодження нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи (поранення навколониркового жирового тіла; дотичне поранення; поранення паренхіми без порушення цілісності чашково-мискової системи).

2. Ознаки і критерії пошкодження нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи
   1. поранення навколониркового жирового тіла;
   2. дотичне поранення;
   3. наскрізне і сліпе поранення без пошкодження чашково-мискової системи.

Розрізняють такі види відкритих пошкоджень нирок без пошкодження цілісності чашково-мискової системи:

Основними симптомами відкритого пошкодження нирки без пошкодження цілісності чашково-мискової системи є рана у поперековій ділянці, навколониркова гематома.

Для відкритих пошкоджень нирки характерне поєднання їх з травмами інших органів. При цьому в інших органах спостерігаються великі руйнації, котрі супроводжуються великою крововтратою. Це призводить до важкого і дуже важкого стану поранених, розвитку шоку.

Встановити діагноз при відкритому пошкодженні нирки не важко з урахуванням даних анамнезу, огляду рани. Тяжкість загального стану пораненого і необхідність термінового оперативного втручання зводять до мінімуму кількість спеціальних досліджень, які необхідні для встановлення діагнозу. Проте, перед операцією необхідно, по можливості, виконати оглядову рентгенограму та ультразвукове дослідження або ретроградну уретеропієлографію з обох боків та ін. При відкритому пошкодженні нирки на оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Екскреторну урографію доцільно виконувати разом з фістулографією. При цьому визначають взаємовідношення стороннього тіла з ниркою, хід ранового каналу, функцію нирок. Якщо стан пораненого дозволяє, варто виконати ниркову селективну ангіографію, що вважається кращим методом діагностики при травмі нирок навіть у постраждалих, які перебувають в стані шоку. Проведена слідом за ангіографією селективна емболізація судини, що кровоточить, забезпечить припинення кровотечі, більш успішну терапію шоку.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі, повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на відкриті пошкодження нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • печінково-нирковий комплекс;
   • рівень креатиніну сироватки крові;
   • глюкоза крові;
   • група крові та Rh фактор;
   • коагулограма;
   • ЕКГ;
   • УЗД нирок та органів черевної порожнини;
   • оглядова та екскреторна орографія;
   • фістулографія;
   • ретроградна уретеропієлографія.

Обстеження проводиться при надходженні:

У 95% випадків при відкритих ушкодженнях застосовується оперативне лікування. Оперувати необхідно після виведення хворого із стану шоку. Проте, якщо швидко це зробити неможливо, а стан його погіршується, розпочинають операцію, не припиняючи протишокової терапії. Після виведення хворого зі стану шоку зусилля спрямовують на припинення кровотечі. Обов'язкова ревізія сусідніх органів.

У післяопераційному періоді проводять знеболюючу, гемостатичну, антибактеріальну терапію, відновлюють крововтрату та ОЦК. Проводять контроль загального аналізу крові, рівня креатиніну крові.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
   • комп'ютерну томографію з в/в введенням контрасту;
   • радіоізотопну реографію або РСГ;
   • ниркову ангіографію.
   • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;
   • бактеріологічне дослідження виділень з рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Якщо стан пораненого дозволяє варто виконати:

Проведена слідом за ангіографією селективна емболізація судини, що кровоточить, забезпечить припинення кровотечі, більш успішну терапію шоку. У після операційному періоді необхідно виконати:

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров'я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування
   • інфільтрація заочеревинної клітковини;
   • виникнення флегмони клітковини заочеревинного простору;
   • інфаркт нирки;
   • розвинення гнійного пієлонефриту;
   • нагноєння післяопераційної рани;
   • тромбоемболія.
   • артеріальна гіпертензія;
   • утворення каменя;
   • рубцеві зміни паранефральної клітковини;
   • гідронефроз.

При наявності у пораненого скарг з урахуванням анамнезу, які свідчать про відкрите поранення нирки, постраждалим проводиться фізікальне обстеження (АТ, пульс, огляд, пальпація, дослідження ходу ранового каналу). У випадку підозри на поранення нирки потрібно виконати мінімум спеціальних досліджень, які необхідні для встановлення діагнозу. Ультразвукове дослідження і хромоцистоскопія дозволяють дати оцінку анатомічного та функціонального стану пораненої і протилежної нирки. У разі неможливості виконати ультразвукове дослідження нирок у пораненого, котрий знаходиться у шоковому стані, виконують оглядову урографію і ретроградну уретеропієлографію з обох боків, не припиняючи противошокової терапії. На оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Ретроградна уретеропієлографія дає уяву про анатомічний стан верхніх сечових шляхів. Якщо гемодинамічні показники вдається стабілізувати, виконують екскреторну урографію, яку доцільно зробити разом з фістулографією. Це позволяє заполучити відомості не тільки про анатомічний і функціональний стан нирок, але й визначить взаємовідношення стороннього тіла з ниркою, хід каналу. Кращим методом діагностики при відкритій травмі нирок навіть у постраждалих, які перебувають у стані шоку, вважається ниркова селективна ангіографія. Вона дозволяє одночасно виконати селективну емболізацію травмованої артерії, що забезпечує припинення кровотечі, утворює умови для більш успішної терапії шоку.

Відкриті пошкодження нирки відносять до категорії важких ушкоджень. Це зумовлено поєднанням травми нирки з травмами інших органів. Такі травмовані, як правило перебувають в стані шоку.

При відкритих ушкодженнях 95% поранених потребують хірургічного лікування. Виконувати оперативні втручання бажано після виведення хворого із стану шоку. Якщо швидко це зробити неможливо, слід оперувати не припиняючи протишокової терапії. Зусилля спрямовують на припинення кровотечі, забезпеченні відтоку сечі, запобіганні сечових затьоків. Якщо вони вже є, слід провести дренування. Обов'язково ревізують сусідні органи.

Доступи для хірургічної обробки ран і втручання на нирці рекомендується використовувати типові, незалежно від напрямку ранового каналу. При поєднаних пораненнях оперативний доступ вибирають у залежності від характеру і ступеня ушкодження органів черевної порожнини, грудної клітини або тазу. При спільному ушкодженні нирок і органів черевної порожнини застосовують серединну лапаротомію. При цьому варто дотримуватися визначеної черговості: спочатку застосовують усі заходи для припинення кровотечі, потім виконують необхідні втручання на порожнистих органах (шлунок, тонка і товста кишка), в останню чергу обробляють рани сечовивідних шляхів. Якщо джерелом сильної кровотечі є нирка, то на її ніжку накладають м'який затискач і визначають ступінь її анатомічних руйнацій. Рекомендують виконувати органозберігаючі операції: ушивання ран нирки, резекція ушкодженого полюса нирки. Після втручання на ушкодженій нирці необхідно забезпечити надійне дренування навколониркового простору. Якщо операція виконувалася з використанням серединного лапаротомного розтину, то дистальний кінець нефростомічного і заочеревинного дренажів виводять через контрапертури в поперековій ділянці.

При вогнепальних пораненнях нирки видаляють кулю чи уламок, широко дренують навколониркову клітковину.

Можливі ранні ускладнення:

Можливі пізні ускладнення:

Алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров'я, профілю відділень

Летальність у післяопераційний період при відкритій травмі нирки становить 15-25%. Спричиняють смерть шок, крововтрата, перитоніт, масивні пошкодження життєво важливих органів.

При своєчасному лікуванні прогноз при відкритому пошкодженні нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи сприятливий щодо збереження життя пацієнта і задовільний стосовно відновлення функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, зупинка кровотечі. Необхідна консультація спеціаліста-уролога для вирішення тактики лікування і переведення у профільне урологічне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об'єктивного обстеження заживлення ранового каналу, збереження функції нирок за даними екскреторної урографії.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому з відкритим пошкодженням нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи

У разі виникнення ускладнень пацієнт потребує їх консервативного або оперативного лікування.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 -рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові; УЗД.

У разі залишення єдиної функціонуючої нирки хворий підлягає диспансерному нагляду щорічно.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованої нирки, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, нефрогенна артеріальна гіпертензія, камені нирок, гідрокалікоз, ниркова недостатність).

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження протягом 6-12 місяців після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

У разі видалення травмованої нирки пацієнт повинен постійно знаходитися під диспансерним наглядом уролога (1 раз на рік). При цьому виконуються: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення рівня сечовини та креатиніну крові, проба Реберга, УЗД нирки.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження нирки»

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження нирки»

Пацієнт______________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) отримав роз'яснення з приводу діагностики, протікання та лікування відкритого пошкодження нирки, отримав інформацію про виявлені пошкодження, мету проведення лікування (оперативного втручання).

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження нирки».

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження нирки» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) "____"__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження нирки», про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) "____"__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Етіологія. Відкрите пошкодження нирки виникає внаслідок її поранення. Розрізняють вогнепальні та ножові поранення. Зміни в пошкодженій нирці різноманітні від забою нирки до її розчавлення; спостерігаються поранення великих судин нирки і сечоводу.
    2. При встановленому діагнозі лікувальна тактика полягає у оперативному втручанні. У разі виникнення ускладнень (шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, заочеревинна флегмона, сечові затьоки) – виникає загроза життю постраждалого.
    3. Можливі наслідки відмови від виконання протоколу: загроза втрати нирки або виникнення життєво-небезпечного стану.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження нирки»

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку післятравматичних ускладнень при пошкодженні нирки.

15. Вартісні характеристики протоколу надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження нирки»

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з відкритим пошкодженням нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи