В стандарт лікування можуть бути включені хворі, у якіх спостерігаються множинні поверхневі розриви; поодинокі глибокі розриві, які проникають у миску; відрив верхнього або нижнього полюсів нирки.

Ознаки і критерії травми нирки, виділення її ступеня

Середній ступінь травми нирки спостерігається приблизно у 27% хворих. Вона відрізняється від легкого ступеня більш вираженим болем у поперековій ділянці і наявності навколониркової гематоми, котра визначається при пальпації, перкусії, методами рентгенологічного або ультразвукового дослідження і комп'ютерної томографії. Гемодинаміка і показники крові можуть бути незначно змінені. Гематурія виразна. Якщо гематурія збільшується, скупчення згортків крові у сечовому міхурі може призвести до затримки сечі.

Для задовільного перебігу травми характерні зміни загального стану середньої важкості на задовільний, встановлення стабільного пульсу і артеріального тиску, прогресуюче зменшення гематурії, навколониркова гематома в розмірах не збільшується, регресують здуття кишок і ознаки подразнення очеревини. При прогресуванні клінічної картини травми виникають симптоми, характерні для пошкодження нирок тяжкого ступеня. На перший план виступають колапс і шок, спостерігаються сильний біль у попереку. Профузна і тривала макрогематурія, урогематома у поперековій ділянці та симптоми внутрішньої кровотечі зростають.

Діагностика заснована на підставі скарг хворого, анамнезу та клінічних ознак. Характер і вид травми нирки встановлюють при детальному урологічному дослідженні.

Спеціальні урологічні дослідження починають з ультразвукового сканування. Виконують оглядову та екскреторну урографію, а при показаннях високо-дозну і інфузійну урографію. На оглядовій урограмі можна виявити пошкодження кісток, запідозрити наявність заочеревинної гематоми. Екскреторна урографія дає змогу визначити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок.

Рентгенологічними ознаками пошкодження нирки є слабке і пізнє заповнення рентгеноконтрастною речовиною її чашково-мискової системи, підкапсульне та позаниркове затікання рентгеноконтрастної речовини, деформація чашок та ниркової миски. Ці ж ознаки більш чітко проявляються при високодозній або інфузійній урографії. У випадках недостатнього отримання інформації виконують комп'ютерну томографію, яка більш чутлива і притаманна в порівнянні з екскреторною урографією. За допомогою ретроградної пієлографії можливо виявити анатомічний стан травмованої нирки, функція котрої значно порушена. Цей метод дослідження виконують на кінцевому етапі діагностики.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі, повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із ушкодженням нирки середнього ступеня.

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- рівень креатиніну сироватки крові;
- глюкоза крові;
- коагулограма;
- група крові та Rh фактор;
- ЕКГ;
- УЗД нирок;
- оглядова та екскреторна урографія.

Обстеження виконуються при надходженні до стаціонару:

Велики розміри гематоми, тенденція до збільшення її, виникнення вторинного розриву у разі субкапсулярного пошкодження, гіпертермія, потребують відкритого оперативного втручання, спрямованого на зупинку кровотечі та нормалізацію відтоку сечі.

У разі необхідності щодобово проводиться контроль загального аналізу крові, печінково-ниркового комплексу.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
- ниркова ангіографія (також може бути застосована для селективної емболізації судини, що кровоточить);
- цистоскопія та ретроградна пієлографія;
- радіонуклідна реографія та динамічна нефросцинтіграфії;
- комп'ютерна томографія;
- магнітно-резонансна томографія.

Для вирішення стану пошкодженої нирки виконують слідуючі обстеження:

У післяопераційному періоді для проведення адекватної антибактеріальної терапії виконують бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров'я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування
- врутрішня кровотеча;
- гострий пієлонефрит;
- уросепсис;
- склерозуючий паранефрит;
- нефрогенна артеріальна гіпертензія;
- гідрокалікоз;
- камені нирки.

Первинним являється оцінка загального стану постраждалого. При цьому використовуються фізикальні методи дослідження. Оцінюючі загальний стан фахівец повинен вирішати три завдання: знаходиться постраждалий у колаптоїдному чи шоковому стані або ні; наявність та функціональний стан протилежної нирки; визначити анатомічний і функціональний стан травмованої нирки.

У разі задовільного стану, нормальних показників геодинаміки та загального аналіза крови (АТ, пульс, рівень гемоглобіну та гематокриту) і констатації, пошкодження нирки середнього степеня призначають хірургічне лікування.

Якщо хворий знаходиться у колаптоїдному або шоковому стані, вживають протишокові заходи. При поліпшенні стану хворого, стабілізації гемодинаміки, можливості корекції анемії постраждалі підлягають хірургічному лікуванню.

Наявність великої гематоми з тенденцією до зростання її, виникнення другого етапу субкапсулярного розриву нирки, гіпертермія є показаннями до хірургічної інтервенції.

Рішення щодо хірургічної експлорації приймається на підставі вичерпної оцінки тяжкості пошкодження нирки. Для вирішення стану пошкодженої нирки застосовуються спеціальні дослідження. Найбільш пріоритетними з них є: екскреторна урографія, комп'ютерна томографія з в/в введенням контрасту, ультразвукове дослідження, сцинтиграфія нирок. Якщо дані методи дослідження недостатні, виконують ангіографію, а при не- можливості її виконання – ретроградну пієлографію. У більшості випадків для вирішення тактики лікування достатньо виконати ультразвукове дослідження, оглядову та екскреторну урографію, при необхідності, як кінцевий етап дослідження ретроградну пієлографію.

При закритому пошкоджені нирки середнього ступеня виконуються органозберігаючі операції (зупинка кровотечі, видалення заочеревинної гематоми, ушивання рани нирки, резекція нирки, відведення сечі тим чи іншим способом).

В останні роки відмічена тенденція до оперативної активності у хворих з травмою нирки середнього ступеня. Більшість фахівців вважають, що хірургічне втручання допомагає не лише зберегти хворому життя, але й врятувати нирку.

У післяопераційному періоді хворим проводять знеболюючу гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), призначають метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Можливі ускладнення закритих травм нирок:

Можливі ускладнення після хірургічного втручання на нирці з приводу пошкодження середнього ступеня: повторна кровотеча. Загострення пієлонефриту, піонефроз, паранефрит, сечові ниркові нориці, нирково-кишкові нориці, перитоніт, плеврит.

Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров'я, профілю відділень.

Результати оперативного лікування сприятливі щодо збереження життя і задовільні стосовно відновлення функції нирки.

У випадках виникнення ускладнень результат сумнівний щодо збереження функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, антибактеріальної терапії, при необхідності - переведення у профільне урологічне відділення.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг. За даними об'єктивного та результатів спеціальних урологічних обстеження структура і функція травмованої нирки задовільні.

Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому на травму нирки середнього ступеню

У разі виникнення ускладнень - пропонується їх консервативне лікування, або хірургічне лікування.

Потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові, УЗД нирок.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованої нирки, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, нефрогенна артеріальна гіпертензія, камені нирок, гідрокалікоз, ниркова недостатність).

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 6-12 місяців, перебування під наглядом уролога. Показане санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Травма нирки»

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Травма нирки»

Пацієнт______________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) отримав роз'яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого пошкодження нирки середнього ступеня, отримав інформацію о виникнених пошкоджень, мету проведення лікування (консервативного; оперативного втручання).

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Травма нирки».

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Травма нирки»і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) "____"__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Травма нирки», про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) "____"__________________ 200__р.

Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
1. Етіологія пошкодження нирки – травма виникає при ударі в ділянку розташування нирок, а також може статись і при падінні на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м'язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка травмується ХІІ ребром).
2. При встановленому діагнозі лікувальна тактика полягає у оперативному втручанні, динамічному спостереженню в умовах стаціонару. У разі виникнення ускладнень (шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, сечові затьоки) – виникає загроза життю постраждалого.
3. Можливі наслідки відмови від виконання протоколу: загроза втрати нирки або виникнення життєво-небезпечного стану.
Правила зміни вимог до виконання протоколу «Травма нирки»

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні нирки.