НПВП в практике педиатра: выбор жаропонижающих препаратов должен быть ответственным

Жаропонижающие лекарственные средства (антипиретики) - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опасности высокой температуры и доступность безрецептурных препаратов этой группы. Однако массовое применение некоторых из этих лекарств обусловливает возникновение заметного числа осложнений, порой тяжелых.

Поэтому в настоящее время в практике педиатра актуальны как поиск наиболее безопасных антипиретиков, так и сужение показаний к их применению. Такая постановка вопроса особенно своевременна в условиях широкого рекламирования жаропонижающих препаратов, нередко создающего у родителей неверное представление об их лечебных свойствах и целях применения.

НПВП в практике педиатра: показания к назначению жаропонижающих средств

Как правило, большинство инфекционных болезней, сопровождающихся лихорадкой и/или болью, приходится как раз на детский возраст, и поэтому без антипиретических средств в педиатрии не обойтись. Однако подходить к их выбору надо очень дифференцированно. К сожалению, частые назначения препаратов этой группы, как и их широкий ассортимент и доступность зачастую притупляют родительскую осторожность, поэтому в задачу педиатра в настоящее время входит и разъяснительная работа относительно принципов и правил применения антипиретиков.

В первую очередь, до сведения родителей необходимо довести, что повышение температуры имеет защитный характер, поскольку, во-первых, многие микроорганизмы снижают темпы размножения при повышенной температуре, а, во-вторых, повышение температуры стимулирует иммунную систему, в частности продукцию интерферона. В этом смысле любой антипиретик – «палка о двух концах»: с одной стороны, мы снижаем температуру, с другой - вмешиваемся в иммунные, генные процессы и можем вызвать негативные явления. Поэтому при субфебрильной лихорадке (до 380С) жаропонижающие не назначаются вообще!

Более того: здоровым детям (имеется в виду - не имеющим хронических заболеваний) в соответствии с установками ВОЗ не рекомендуется вводить антипиретические средства при температуре тела ниже 39,0-39,5°С.

Исключение составляют дети, у которых при такой температуре ранее уже были судороги или какие-либо другие состояния, связанные с поражением нервной системы. В таких случаях нельзя допускать перехода показателей термометра за отметку 38°С.

Таким образом, чтобы с полной ответственностью назначать любое жаропонижающее средство, врачу (и тем более родителям, если они делают это самостоятельно) просто необходимо учитывать историю жизни и болезней ребенка.

Важно отметить и еще один аспект, касающийся допустимой длительности применения безрецептурных препаратов, обладающих антипиретическим действием (из группы НПВП или иных) без консультации врача. Рекомендация к достаточно длительному приему антипиретиков (до 5 дней у детей старше 6 лет) представляется необоснованной. Показано, что лихорадка выше 38оС, продолжающаяся более 3 дней - весьма чувствительный и специфичный диагностический признак пневмонии, и в связи с этим консультация врача и назначение иных лекарственных средств, возможно антибиотиков, являются необходимыми.

НПВП в практике педиатра: рационализация использования жаропонижающих средств

Рационализация антипиретической терапии у детей должна базироваться не только на более строгом подходе к назначению жаропонижающих средств, но и на снижении частоты введения этих препаратов. Основным правилом должно являться назначение антипиретика лишь при повышении температуры до 39,0°С и выше; этот уровень может быть снижен на 1°С для детей указанных выше групп риска. Но, как показывает опыт и практика, в амбулаторных условиях жаропонижающие получают 96% детей с ОРЗ, в том числе 92% больных с субфебрильной температурой.

Жаропонижающие не должны назначаться для регулярного приема (по принципу «2-4 раза в день вне зависимости от уровня температуры»). При такой «курсовой» тактике резко изменяется температурная кривая, что может создать картину ложного благополучия, что, в свою очередь, чревато несвоевременной диагностикой пневмонии или другой бактериальной инфекции, основным признаком которых часто бывает лишь упорная лихорадка. Поэтому рекомендовать дополнительную дозу антипиретиков следует лишь после повторного подъема температуры до указанного выше уровня; при таком подходе редко понадобится использование более 2 доз в день, что снижает опасность передозировки препаратов.

Жаропонижающие средства не следует назначать детям, получающим антибактериальные средства (антибиотики), поскольку они затрудняют оценку действенности последних: нередко единственным признаком эффективности антибактериального лечения является снижение температуры.

НПВП в практике педиатра: выбор жаропонижающего препарата

При выборе жаропонижающего препарата для использования у детей следует учитывать его безопасность, удобство применения (т.е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп), стоимость препарата.

В большинстве случаев в качестве антипиретика используются безрецептурные препараты. На сегодняшний день к безрецептурным относятся четыре анальгетика-антипиретика: метамизол натрия (анальгин), ацетилсалициловая кислота (аспирин), ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен. Между тем, не все они равноценны!

Так, у всех препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, есть много побочных явлений. В частности, синдром Рея, имеющий тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Также аспирин может вызывать носовые кровотечения. "Аспириновая астма" - тоже одно из проявлений отрицательного влияния аспирина на организм. А доминирующий побочный эффект этого препарата - образование эрозий и язв на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Поэтому детям аспирин запрещен!

К слову, из списка антипиретиков, применяемых в детской практике, ввиду их токсичности должны быть исключены амидопирин, антипирин, фенацетин (последний входит в состав свечей Цефекон).

Для клинического применения в педиатрии, таким образом, пригодны только безрецептурные средства из группы НПВП (ибупрофен и ацетаминофен) и производное пиразолона метамизол натрия (анальгин).

С анальгином ситуация неоднозначная. Дело в том, что у нас очень мало жаропонижающих препаратов для внутримышечных инъекций, особенно разрешенных к применению в детской практике. Один из них – метамизол натрия (анальгин), который, впрочем, тоже противопоказан детям младше 12 лет. И если срочно нужно снизить температуру, но она ничем больше не сбивается, родители вызывают «скорую», и врач делает инъекцию анальгина. Но метамизол, обладая всеми недостатками производных пиразолона, угнетающе действует на кроветворение, что послужило причиной его официального запрещения во многих странах. Следовательно, его рутинное применение (особенно в качестве «домашнего» жаропонижающего) не может быть рекомендовано.

Таким образом, в арсенале педиатра остаются 2 основных антипиретических препарата – ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен.

НПВП в практике педиатра: ибупрофен и парацетамол как выбор антипиретиков

Ибупрофен - нестероидный противовоспалительный препарат, хорошо зарекомендовавший себя в педиатрической практике. Во-первых, он эффективно снижает повышенную температуру на продолжительное время: при однократном приеме в адекватной дозе антипиретический эффект ибупрофена сохраняется до 8 часов, что позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на организм. Во-вторых, ибупрофен облегчает многие виды боли (головную боль, зубную боль/боль при прорезывании зубов, боль в ушах, боль в горле, боль при растяжении и легких травмах и т.д.). И, в-третьих, он также обладает выраженным противовоспалительным действием.

По этой причине ибупрофен в детской практике обычно применяется при лечении состояний, которые сопровождаются не только лихорадкой, но также болью и воспалением.

Ибупрофен является действующим веществом многих лекарственных средств, поэтому перед педиатром нередко становится проблема выбора наиболее безопасного из них. Предпочтение в таком случае следует, по возможности, отдавать препаратам, выпущенным надежной фирмой-производителем (такой, например, как фармацевтическая компания Берлин-Хеми, Менарини групп), уделяющей повышенное внимание качеству своей продукции: такой выбор позволяет минимизировать нежелательное действие лекарства.

Во избежание осложнений, связанных с приемом ибупрофена (диспепсических явлений, желудочных кровотечений, снижения почечного кровотока и др.) также необходимо тщательно соблюдать возрастную дозировку лекарства. Она привязана к весу ребенка и составляет, как правило, 7–10 мг/кг массы тела при максимальной общей суточной дозе 30 мг/кг.

Например, для препарата Имет от Берлин-Хеми, в каждой таблетке которого содержится 400 мг ибупрофена, рекомендации к применению выглядят так:

Имет (ибупрофен), дозировки для детей в зависимости от массы тела (возраста)

Обращаем Ваше внимание, что данная лекарственная форма Имета (таблетки, 400мг в одной таблетки) не предназначения для применения у детей в возрасте до 6 лет ввиду невозможности правильного подбора меньшей (менее 200мг) разовой дозы.

В таких ситуация можно отдать предпочтение жидким формам ибупрофена или использовать препараты на основе ацетаминофена.

Парацетамол (или ацетаминофен) – еще один препарат, который относится к группе НПВС, хотя и стоит в ней несколько особняком. Такое положение парацетамола объясняется тем, что в сравнении с другими НПВС, он, являясь превосходным антипиретиком, обладает наименее выраженным противооспалительным и обезболивающим действием.

Однако это недостаток стал одновременно и достоинством ацетаминофена, так как в значительной степени смягчил побочные действия, свойственные лекарствам из группы НПВС. Поэтому в качестве детского жаропонижающего парацетамол получил самое широкое распространение.

Дозировка парацетамола (ацетиминофена)

В разовой дозе 10-15 мг/кг веса тела при назначении внутрь (лучше в растворе) парацетамол вызывает снижение температуры тела на 1-1,5оС. Его антипиретическое действие в этом случае вполне сопоставимо с действием ибупрофена в дозировке 7–10 мг/кг.

Разовая доза парацетамола (ацетаминофена) 10-15 мг/кг внутрь рекомендована ВОЗ, при этом его уровень в крови лишь незначительно (и не у всех детей) превышает нижнюю границу «жаропонижающего» диапазона (10-20 мкг/мл). Меньшие дозы препарата не дают антипиретического эффекта.

С целью предотвращения токсичности парацетамола необходимо соблюдать следующие правила:

• Применение парацетамола оправдано только при температуре 38-39оС и выше. Обратите внимание родителей: детям в возрасте до 3 месяцев категорически не рекомендуется назначать парацетамол без консультации с врачом;
• Ацетаминофен не следует применять в дозировке, превышающей 10-15 мг/кг при приеме per os;
• Разовая доза парацетамола в свечах несколько выше - 15-20 мг/кг, однако необходимо учитывать, что эффект при их применении наступает позже;
• «Курсовое» лечение парацетамолом недопустимо: вводить повторную его дозу следует лишь при новом подъеме температуры.

Отдельно необходимо сказать и о том, что ни парацетамол (ацетаминофен), ни ибупрофен, ни другие анальгетики-антипиретики нельзя применять при болях в области живота. В случае, например, аппендицита их прием может смазать клиническую картину, столь важную для своевременной постановки верного диагноза.

Кундина Наталья Алексеевна – врач-педиатр высшей категории, кандидат медицинских наук, директор детской клиники Медицинской сети «Добробут».