Рекомендації з діагностики, лікування раку сечового міхура без інвазії в м’язевий шар

Код МКХ-10: С 67

Використані три рівні рекомендацій:

Призначено для пацієнтів з папілярними пухлинами Та та Т1 стадій, а також carcinoma in situ (CIS) та плоских неоплазм. Класифікація нем'язево-інвазивного раку сечового міхура (Та, Т1 та CIS) згідно до TNM – класифікації 2002 подана у таблиці 1.

Таблиця 1. TNM класифікація 2002. СЕЧОВИЙ МІХУР

Характеристика стадій Та, Т1 та CIS:

Та – пухлина, обмежена уротелієм, екзофітна частина папілярної структури і не проростає lamina propria детрузора.

Т1 – виходить з уротелію, але проростає в мембрану що відділяє уротелій від глибших шарів. Проростання детрузора немає.

CIS – низькодиференційована (анапластична) карцинома, обмежена уротелієм із плоскою, непапілярною структурою. Може розміщуватись, як локально, так і дифузно, а також бути разом із папілярною пухлиною. На відміну від папіломи виглядає, як гіперемована, оксамитова слизова, дещо піднята, але деколи зовсім невидима.

Характеристика ступеня диференціації (WHO-класифікація)

Поряд з архітектонікою окремі клітини демонструють різні ступені анаплазії: G1 – високодиференційована пухлина; G2 – помірнодиференційована пухлина; G3 – низькодиференційована пухлина. Прогноз пацієнта корелює із стадією та ступенем диференціації, є найсприятливішим для ТаG1 та найменш сприятливим для T1G3 та CIS.

Лікування та гістологічне дослідження

Лікування папілярних пухлин Та і Т1 є повне макроскопічне видалення пухлини за допомогою трансуретральної резекції (далі -ТУР) разом із прилягаючою частиною детрузора. CIS неможливо видалити за допомогою трансуретральної резекції. Діагноз CIS встановлюється на основі множинних біопсій та цитологічного дослідження сечі. Враховуючи високий ризик рецидиву та прогресії пухлини після трансуретральної резекції, рекомендується ад'ювантна внутрішньоміхурова терапія для всіх стадій (Та, Т1 та CIS). Вибір інтравезикальної ад'ювантної терапії залежить від ризику рецидивування та прогресії. Пацієнти з нем'язевоінвазивним раком міхура поділяються на три групи: низького, проміжного та високого ризику.

Прогностичні фактори

Пухлини низького ризику: одинока, TaG1 до 3 см в діаметрі. Пухлини високого ризику: T1G3, мультифокальні або часто рецидивуючі, CIS. Пухлини проміжного ризику: всі інші, Ta–1, G1–2, мультифокальні, понад 3 см.

Оптимальним лікуванням для пухлин низького ризику (одиноких ТaG1) є повна ТУР (стандарт) плюс одна інсталяція хіміопрепарату (мітоміцин С, епірубіцин або доксорубіцин) протягом 6 годин після резекції.

• Лікування пухлин проміжного ризику (множинних, Та–Т1 G1–2) – повна ТУР з подальшою повторною ТУР через 4-6 тижнів при будь-яких сумнівах щодо повноти попередньої резекції.
• Ад'ювантна внутрішньоміхурова терапія є необхідною для пухлин проміжного ризику але ще не існує консенсусу щодо оптимального препарату та схеми проведення. Внутрішньоміхурова терапія знижує імовірність рецидивування, але не прогресії пухлини і пов'язана з незначними побічними ефектами.
• Внутрішньоміхурова імунотерапія препаратом BCG є більш ефективною, ніж внутрішньоміхурова хіміотерапія з огляду на зниження рецидивування та є здатною попередити чи відтермінувати прогресію пухлини, але не у всіх випадках. Однак BCG є більш токсичною.
• BCG – препарат рекомендований для пухлин високого ризику.
• Утримуюча терапія вважається необхідною, однак оптимальна схема утримання ще не визначена.

Рекомендації для пухлин низького ризику

Повна ТУР (стандарт).

Негайна інсталяція хіміопрепарату.

Рекомендації для пухлин проміжного ризику

1. Повна ТУР (стандарт);
2. Повторна ТУР, якщо не досягнута повна резекція;
3. а. Ад'ювантна внутрішньоміхурова хіміотерапія (препарат на вибір), схема на вибір, тривалість не повинна перевищувати 1 рік;
   або
   б. Ад'ювантна внутрішньоміхурова імунотерапія: препарат BCG (повна доза, або зменшена доза у випадку побічних ефектів). Тривалість найменше 1 рік, на вибір до 3-х років.

Рекомендації для пухлин високого ризику

Лікування пухлин високого ризику Та–1, G3 з чи без carcinoma in citu, а також самої carcinoma in citu полягає в:

1. Повна ТУР папілярних пухлин (стандарт);
2. Повторна ТУР через 4–6 тижнів (рекомендовано);
3. а. Ад'ювантна внутрішньоміхурова імунотерапія: препарат BCG (повна доза, або зменшена доза у випадку побічних ефектів). Тривалість найменше 1 рік, на вибір до 3-х років;
   або
   б. Радикальна цистектомія негайна (на вибір) або після BCG при відсутності ефекту (стандарт).