Сахарный диабет 2-го типа в различных возрастных группах

В большинстве стран мира в настоящее время отмечается неуклонная тенденция к увеличению заболеваемости и распространенности именно сахарного диабета 2-го типа (СД 2), представляющего собой стадийно развивающийся патологический процесс, в основе которого лежат нарушение чувствительности тканей к инсулину (ИР) и снижение секреции инсулина β-клетками островков поджелудочной железы.

Формированию клинически явного сахарного диабета 2-го типа предшествует стадия предиабета, характеризующаяся нарушением толерантности к глюкозе, выявляемой при проведении орального теста толерантности к глюкозе, или диагностированная нарушенная гликемия натощак (НГН).

Согласно устоявшимся представлениям, сахарный диабет 2-го типа до настоящего времени являлся абсолютной прерогативой взрослых. Однако упускался из виду тот факт, что формирование сахарного диабета 2-го типа длится долгие годы и имеет под собой основу, заложенную в детском возрасте. Помимо того, обращает на себя внимание факт существенного возрастания процента количества больных СД 2 среди пациентов до 18 лет.

Так, по данным ADA, в США на сегодняшний день доля сахарного диабета 2-го типа составляет 40-45% от всех случаев диабета у детей. Рост числа случаев СД 2 у детей и подростков является одной из причин повышения удельного веса этого типа диабета у взрослых.

По мнению Международной федерации диабета (IDF), сахарный диабет 2-го типа у детей является серьезным заболеванием с формированием осложнений в первые 10 лет. В связи с этим раннее выявление заболевания и проведение адекватной коррекции с целью предупреждения развития хронических осложнений является насущной проблемой педиатрической эндокринологии с приоритетностью научных исследований в данной области.

Сахарный диабет 2-го типа у детей и подростков, так же как и у взрослых пациентов, является следствием комбинации инсулинорезистентности (ИР) и нарушения β-клеточной функции.

Рассматривается множество генетических и средовых факторов риска развития сахарного диабета 2-го типа. К ним относятся:

• ожирение (преимущественно абдоминальное);
• артериальная гипертензия (АГ);
• дислипидемия;
• аcanthosis nigricans;
• синдром поликистозных яичников, гиперандрогения;
• гиподинамия;
• диабетическая фетопатия;
• вес при рождении менее 2,5 кг и более 4 кг;
• шизофрения;
• пубертатное повышение контринсулярных гормонов;
• отягощенный семейный анамнез;
• расовая или этническая предрасположенность.

Средовые факторы, играющие ключевую роль в формировании сахарного диабета 2-го типа ― глобализация и индустриализация, ограничивающие объем физических нагрузок и пребывание на свежем воздухе; прием высококалорийной пищи, не отвечающей принципам здорового питания; частое возникновение стрессовых ситуаций в связи с проблемами межличностной адаптации и существенно возросшими требованиями к обучению.

Приведенные факторы риска лежат в основе глобальной эпидемии ожирения среди детей, которое является ведущей причиной развития сахарного диабета 2-го типа, патогенетические основы формирования которого были изложены выше.

Поскольку кардинальными признаками заболевания являются гипергликемия у лиц с ожирением, неудивительно, что именно в этой группе пациентов наиболее часто диагностируется сахарный диабет 2-го типа.

На сегодняшний день ожирение в мире приняло характер эпидемии, в том числе и в детской популяции. Следовательно, ожидается неуклонный рост числа случаев СД 2 – заболевания, угрожающего формированием хронических, порой инвалидизирующих осложнений и существенно влияющего на качество жизни.

По данным доказательной медицины, у девочек сахарный диабет 2-го типа развивается чаще, чем у мальчиков. Соотношение больных мальчиков к девочкам может достигать 1:4 и даже 1:6. Практически во всех рандомизированных исследованиях продемонстрировано, что распространенность ожирения выше среди девочек. Предполагают, что низкий социальный уровень в семьях у девочек ассоциирован с ожирением в большей степени, чем у мальчиков.

В Японии число случаев сахарного диабета 2-го типа среди детей возросло с 1980 по 1995 гг. вдвое: от 7,3 до 13,9 на 100 000 населения. В Тайване частота встречаемости СД 2 составляет 8,3/100 000 среди мальчиков и 12/100 000 среди девочек. Проведенное в США исследование SEARCH продемонстрировало существенное превалирование СД 2 (2,8/1000) среди детей и подростков от 10 до 19 лет над детьми от 0 до 9 лет (0,79/1000). У младших детей сахарный диабет 1-го типа составил более 80% случаев заболевания, тогда как у старших детей сахарный диабет 2-го типа выявлялся у 76% коренных американцев и только у 6% белого неиспанского населения.

Вообще, максимальный этнический риск возникновения СД 2 имеется у афроамериканцев, испанцев, выходцев из Азии, островов Тихого океана, коренных американцев и коренных жителей Аляски. При этом среди испано- и афроамериканских детей и подростков соотношение сахарного диабета 1-го типа к сахарному диабету 2-го типа существенно и достоверно сдвинуто в сторону последнего.

Следует также отметить, что этнические и социальные риски у взрослых аналогичны таковым у детей и подростков.

В группах повышенного риска в отношении возникновения заболевания существенна вероятность более тяжелого течения СД и раннего формирования хронических осложнений.

Так, среди американских индейцев, заболевших в детском возрасте, к 20 годам частота нефропатии составляет 13 на 1000 населения ежегодно. Треть канадцев с сахарным диабетом 2-го типа к 23 годам имеет длительность заболевания более 9 лет, 35% – имеют микроальбуминурию, 6% – нуждаются в диализе, 45% – страдают артериальной гипертензией, 38% женщин страдают привычными выкидышами.

67% больных сахарным диабетом 2-го типа с уровнем HbA1c более 10,9% имеют плохой гликемический контроль, а летальность составляет порядка 9%.

Австралийские исследователи показывают, что молодые люди, страдающие сахарным диабетом 2-го типа, имеют более высокую частоту диагностированной микроальбуминурии и гипертензии по сравнению с теми, кто страдает сахарным диабетом 1-го типа аналогичный период времени.

Сахарный диабет 2-го типа характеризуется длительной бессимптомной доклинической стадией, на которой заболевание часто не выявляется. Ко времени постановки диагноза сахарного диабета более чем у половины пациентов уже имеются одно или несколько осложнений. Так, частота случаев ретинопатии на момент диагностирования СД 2 составляет 20-40%.

Исходя из того, что развитие ретинопатии зависит от длительности заболевания, было подсчитано, что развитие сахарного диабета 2-го типа дебютировало примерно за 1 год до установления клинического диагноза. В целом, по данным статистики разных стран, на каждого больного с диагностированным сахарным диабетом приходится 3-4 человека с недиагностированным.

Диагностические критерии сахарного диабета 2-го типа являются общими у взрослых и детей.

Так, ISPAD (2000) рекомендует следующие критерии диагностики сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков.

1. Клинические:
   • отягощенная наследственность (наличие СД 2 у родственников первой и второй линии родства);
   • длительное латентное течение;
   • ожирение;
   • отсутствие склонности к кетозу;
   • признаки ИР (acanthosis nigricans, АГ, дислипидемия, синдром поликистозных яичников).
2. Параклинические:
   • обязательные лабораторные – умеренная тощаковая гипергликемия (до 10 ммоль/л), постпрандиальная гипергликемия 10-14 ммоль/л,  возможно наличие следов глюкозурии;
   • дополнительные лабораторные – уровень HbA1c на момент обследования > 6,4%; отсутствие аутоантител к β-клеткам.

Учитывая значимость проблемы сахарного диабета 2-го типа, IDF в 2005 г. разработала руководство по диагностике и оказанию помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом 2-го типа. Основные положения, постулируемые этим документом, следующие:

1. Проведение адекватного скрининга среди лиц из групп высокого риска с целью своевременного выявления лиц с не диагностированным заболеванием.
2. При скрининге на сахарный диабет следует активно выявлять лиц с более низкой степенью гипергликемии, которым могут помочь меры, направленные на предотвращение или замедление развития сахарного диабета.
3. Больным, у которых сахарный диабет выявлен в результате скрининга, необходимо незамедлительно начать специфическую терапию заболевания, его осложнений и соответствующий уход.
4. Оказывать постоянную помощь пациентам в плане изменения образа жизни и обучения принципам самоконтроля с объяснением того факта, что поддержание уровня HbA1c ниже 6,5% существенно снижает риск развития осложнений.

Основной целью лечения детей с сахарным диабетом 2-го типа является достижение состояния физического и психологического благополучия, адекватного длительного контроля уровня гликемии, предотвращение формирования микро- и макрососудистых осложнений.

На сегодняшний день нет унифицированных рекомендаций в отношении терапии детей и подростков с СД 2. Основные методы терапевтического воздействия сходны с таковыми при сахарном диабете 1-го типа и сахарном диабете 2-го типа у взрослых пациентов.

Первоочередная задача в лечении детей и подростков, больных сахарным диабетом 2-го типа с ожирением, заключается в перестройке стереотипа питания и стремлении нормализовать массу тела пациентов. Имеются убедительные данные в пользу того, что существенная часть детей и подростков, в отличие от взрослых больных с аналогичными формами заболевания, способны адекватно реагировать на лечение препаратами инсулина.

Так, при острой манифестации диабета с целью выведения больных из кетоацидотического состояния и ликвидации феномена глюкозотоксичности, а также при неясности диагноза, целесообразно назначение инсулина. Длительность применения экзогенного инсулина при сахарном диабете 2-го типа редко превышает 6 месяцев. У части больных с СД 2 снижение потребности в инсулине может отмечаться даже в более поздние сроки, чем наступление «медового месяца» у больных с СД 1.

После первичной компенсации заболевания поддержание оптимального гликемического контроля возможно при соблюдении диеты и назначении таблетированных сахароснижающих препаратов из группы бигуанидов.

Все пациенты совместно с родителями подлежат психологическому консультированию и обучению в «школе диабета», что формирует позитивную настроенность в плане приоритетности соблюдения диеты и расширения объема физических нагрузок.

Поскольку проблема формирования СД 2 в детской популяции является не только медицинской, но и социальной, IDF призывает международное сообщество к созданию организаций, основной деятельностью которых должна стать просветительская работа в группах риска, среди больных детей и их родителей. В связи с этим IDF расставляет такие акценты:

• предупреждение развития сахарного диабета 2-го типа возможно;
• ассигнование исследований способно предоставить новые данные в определении типов диабета, причин их развития, лечения у детей и подростков;
• помощь детям и подросткам с СД 2 должна оказываться мультидисциплинарными командами в составе медицинских представителей и центров семейного образования с консультированием по вопросам стиля жизни и питания;
• организация адекватного контроля течения заболевания с целью предупреждения развития микро- и макрососудистых осложнений;
• девочки пубертатного возраста должны консультироваться по предупреждению незапланированной беременности;
• дальнейшие научные исследования должны быть направлены на выявление причин диабета у детей и определения оптимальной доказательной базы лечения.

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины