Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это диабет или нарушение толерантности к глюкозе, впервые развившиеся или диагностированные во время беременности.

Гестационный сахарный диабет чаще выявляется во второй половине беременности. Верификация ГСД не зависит от степени повышения уровня глюкозы в крови, потребности в инсулинотерапии, возможной нормализации гликемии после родов.

Факторы риска развития гестационного сахарного диабета:

1. Наличие диабета у родителей или других родственников.
2. Наличие в анамнезе:
   • в предыдущих беременностях ГСД;
   • недоношенных детей;
   • крупных плодов с массой более 4 кг;
   • мертворожденных детей;
   • многоводия.
3. Ожирение (более 20 % от идеального веса).
4. Гиперлипидемия.
5. Артериальная гипертензия (АГ).
6. Возраст 35 лет и более.

Эпидемиология гестационного сахарного диабета

Гестационный сахарный диабет является частым осложнением беременности. При нарушении механизмов компенсации углеводного обмена во время беременности примерно у 12% женщин возможно развитие гестационного сахарного диабета. Этот тип сахарного диабета (СД) встречается у 50-90% беременных с эндокринной патологией.

У 25-50% женщин с ГСД со временем развивается истинный сахарный диабет 2-го типа (СД 2). Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании, чаще после 24-26 недель беременности, когда наиболее выражена инсулинорезистентность (ИР). Повышение уровня глюкозы в I триместре беременности чаще всего свидетельствует о манифестировании истинного сахарного диабета, начавшегося до беременности.

Распространенность гестационного сахарного диабета составляет 3-5%, и при этом он является одним из наиболее частых осложнений беременности наряду с АГ (≈ 10%), преждевременными родами (≈ 7%), внутриутробной задержкой развития плода.

Скрининг гестационного сахарного диабета

Согласно рекомендациям АDА проведение теста с нагрузкой 50 г глюкозы (ОТТГ) показано всем беременным женщинам старше 25 лет и женщинам младше 25 лет из групп риска.

В Украине, как и во всех Европейских странах, проводится тест с 75 г глюкозы. Критерием диагностики гестационного сахарного диабета на основании орального теста толерантности к глюкозе (ОТТГ) является уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л и через 2 ч – ≥ 7,8 ммоль/л. В период беременности 24-28 недель пороговым уровнем глюкозы в плазме крови натощак для диагностики гестационного сахарного диабета является 4,8 ммоль/л.

На сегодняшний день нет единого мнения относительно скрининга гестационного сахарного диабета. Вместе с тем, является целесообразным его проведение в период 24-28 недель. Алгоритм скрининга и диагностики на гестационный сахарный диабет представлен на рис. 5.1.

Рис. 5.1. Скрининг и диагностика ГСД (Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян, 2008)

Этиология и патогенез гестационного сахарного диабета

При физиологической беременности имеют место два главных изменения в гомеостазе глюкозы. Первое – это постоянная передача глюкозы оплодотворенной яйцеклетке. Трансплацентарный транспорт глюкозы осуществляется белками-транспортерами глюкозы (Glu T), в основном Glu T1 и Glu T3. Этот период для женщины является состоянием «быстрого голодания» из-за утилизации глюкозы плодом и плацентой. Второе изменение отмечается со ІІ триместра беременности и проявляется снижением чувствительности тканей к инсулину, то есть инсулинорезистентностью.

Инсулинорезистентность во время беременности отражается на метаболизме глюкозы и липидов. Повышенная инсулинорезистентность отличает беременность при гестационном сахарном диабете от нормальной (физиологической) беременности. С точки зрения патогенеза, повышенная инсулинорезистентность объясняется избыточным весом и ожирением, чаще встречающимися у женщин с ГСД.

Гестационный сахарный диабет можно рассматривать, как клиническое проявление инсулинорезистентности в связи с тем, что в его патогенезе участвуют многие из метаболических составляющих этого понятия. В целом патогенез гестационного сахарного диабета гетерогенен.

Клиническая картина Клиническая картина нарушений углеводного обмена у беременных может отражать сахарный диабет 1-го типа и сахарный диабет 2-го типа, не диагностированные ранее, а также собственно гестационный сахарный диабет.

У беременных с ГСД выявляются повышенные титры антител к островковым клеткам поджелудочной железы и чаще выявляются HLA, DR3 и DR4, характерные для СД 1.

Нарушения углеводного обмена при гестационном сахарном диабете обычно незначительные. Коррекция этих нарушений чаще всего достигается небольшими дозами инсулинов ультракороткого (аспарт), короткого или средней продолжительности действия.

Гестационный сахарный диабет протекает с такими же акушерскими осложнениями, как и манифестный сахарный диабет.

Поздний гестоз выявляется так же часто, как и при сахарном диабете 1-го типа (у каждой 2-й беременной), обычно в легкой форме. Сочетание многоводия и позднего гестоза является наиболее частым осложнением и выявляется более чем у 80% беременных с ГСД. Для гестационного сахарного диабета характерен также гестационный пиелонефрит, который встречается у 4,5-5% женщин. У беременных с ГСД чаще возникает угроза прерывания беременности.

Диабетическая фетопатия при ГСД возникает у 30-60% детей, макросомия ― почти у 60%.

Гестационный сахарный диабет в большинстве случаев не приводит к формированию пороков развития у потомков, так как обычно развивается во второй половине беременности.

Почти всегда (≈ у 98%) после родов гестационный сахарный диабет исчезает. Вместе с тем, через 6-8 недель после родов все женщины с ГСД должны быть обследованы эндокринологом и взяты на учет. Если после родов гликемия не нормализуется, у пациентки чаще всего развивается сахарный диабет 2-го типа. При сохранении потребности в инсулинотерапии после родов можно думать о развитии у женщины сахарного диабета 1-го типа..

Для гестационного сахарного диабета характерен высокий риск повторного его возникновения при последующих беременностях. У этих женщин имеется высокий риск развития и манифестного диабета. По имеющимся статистическим данным через 2 года у каждой 5-й женщины с ГСД в анамнезе возникает потребность в инсулинотерапии. Через 15 лет после беременности, во время которой развился гестационный сахарный диабет, манифестный диабет возникает у 40% женщин. Если для коррекции гестационного сахарного диабета назначалась инсулинотерапия, то риск развития манифестного диабета значительно повышается.

По данным клиники Государственного учреждения «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского Академии медицинских наук Украины» (Т.П. Левченко, Н.А. Кравчун, Т.С. Гринченко и др., 2000), при обследовании 73 женщин с ГСД установлено, что у 64 из них (88,5%) гестационный сахарный диабет трансформировался в манифестный сахарный диабет. При этом у 40 женщин (53%) развился сахарный диабет 1-го типа, у 24 (33%) – сахарный диабет 2-го типа.

У женщин с СД 1 в 86% случаев он имел лабильное течение, а у 54% с СД 2 развилась инсулинозависимость.

Лечение гестационного сахарного диабета

Лечение гестационного сахарного диабета включает несколько составляющих: рациональное питание, физические нагрузки, самоконтроль, инсулинотерапия.

После установленного диагноза гестационного сахарного диабета на первом этапе назначается диета, умеренная физическая нагрузка. Обязательным также является мониторирование уровня глюкозы в крови. При неэффективности диетического режима назначается инсулинотерапия. Таблетированные сахароснижающие препараты при ГСД противопоказаны.

Рациональное питание. Основами диетотерапии больных ГСД являются: калорийность 25-30 ккал на 1 кг идеальной массы тела; углеводы составляют 35-40%, белки – 20-25%. Режим питания состоит из 3-х основных приемов пищи и 3-х перекусов. Суточный рацион включает 10-20%белков, до 10% – насыщенных жиров, 70% – ненасыщенных жиров и углеводов. Необходимый суточный калораж рассчитывается по массе тела до беременности. Уменьшение калоража до 1600-1800 ккал в сутки у женщин с ожирением приводит к снижению гипергликемии. Нельзя забывать о том, что резкое снижение калорийности (более чем на 50%) может привести к кетонемии у женщин с ГСД.

Физические нагрузки. Женщинам с ГСД необходима дозированная физическая нагрузка. В дополнение к диете эта программа включает физические упражнения по 20 минут 3 раза в неделю, что улучшает результаты контроля гликемии.

Самоконтроль гликемии. Самоконтроль уровня глюкозы в крови является рутинной процедурой для беременных с ГСД. При проведении самоконтроля пограничными значениями для глюкозы являются:

• натощак – < 5-5,3 ммоль/л;
• через 1 час после еды – < 7,2-7,8 ммоль/л;
• через 2 часа после еды – < 6,7 ммоль/л.

У женщин с гликемией натощак ≥ 7,2 ммоль/л имеется высокая вероятность развития СД и после беременности.

Особенности инсулинотерапии. Инсулинотерапия назначается при сохранении гипергликемии на фоне диеты и физических нагрузок. Женщинам с ГСД инсулинотерапию начинают при уровне гликемии натощак более 5,3 ммоль/л и через 2 часа после еды – более 6,7 ммоль/л. Дальнейшее введение и лечение женщин с ГСД такое же, как и при манифестном сахарном диабете.

Данные по ведению гестационного сахарного диабета у беременных женщин немногочисленны. Имеются сообщения о том, что женщины с уровнем гликемии натощак более 5,3 ммоль/л нуждаются в инсулинотерапии. При ГСД необходим тщательный и жесткий контроль уровня глюкозы крови. Так, при контроле уровня глюкозы в крови через 1 час после еды вероятность благоприятного исхода беременности возрастает.

Очень важным для диагностики гестационного сахарного диабета является выявление макросомии плода методом трансабдоминальной ультрасонографии или обнаружение фетальной гиперинсулинемии на основании исследования уровня инсулина в амниотической жидкости в начале ІІІ триместра. Это может явиться дополнительным показанием к назначению женщине инсулинотерапии. Вместе с тем, необходимо избегать «агрессивного» назначения инсулинотерапии, что может увеличить риск рождения детей с несоответствующими гестационному сроку массой тела и ростом – «small-for-gestational-age babies» (SGA).

В зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена в лечении гестационного сахарного диабета используются инсулины короткого или ультракороткого действия (перед приемами пищи), инсулины средней продолжительности действия (вводятся 1 или 2 раза в сутки) или комбинации инсулинов короткого и средней продолжительности действия (до еды и перед сном). Из инсулинов ультракороткого действия для использования у беременных женщин разрешен только инсулин Новорапид (аспарт).

Критерии компенсации углеводного обмена при ГСД следующие:

• гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л;
• гликемия постпрандиальная (через 2 часа после еды) – 5,0-7,8 ммоль/л;
• HbA1c < 6,5 ммоль/л.

Ведение женщин после беременности

Как правило, через 45-60 дней после родов при сохранении гипергликемии определяется тип сахарного диабета, в зависимости от этого – тактика дальнейшего лечения.

При восстановлении нормальных показателей уровня глюкозы крови женщине рекомендуется повторное обследование через 6-12 месяцев.

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины