Макроангиопатии

Макроангиопатия (МА) при сахарном диабете – поражение крупных артерий, возникающее у лиц с любым типом заболевания.

Макроангиопатия наиболее характерна для сахарного диабета 2-го типа (СД 2). Она приводит к 60-70% летальных исходов за счет инфаркта миокарда, инсульта и других сосудистых катастроф.

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных сахарным диабетом значительно выше, чем в остальной популяции (В).

Классификация макроангиопатии

• Хроническая ишемическая болезнь сердца.
• Нарушения мозгового кровообращения.
• Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и облитерирующие сосудистые поражения других локализаций.

Патогенез макроангиопатии

При макроангиопатии патологические изменения происходят в сосудах среднего и крупного калибра, а также vasa vasorum. В совокупности эти нарушения приводят к дистрофическим изменениям сосудистой стенки.

Если для микроангиопатии ключевая патогенетическая роль гипергликемии является доказанной, то для макроангиопатии она единственного значения не имеет.

Атерогенез является адаптивным ответом сосудистой стенки на аномальные в количественном и качественном отношении липопротеиды. Этот ответ протекает с пролиферацией гладкомышечных и иных клеток сосудистой стенки, синтезом избыточного количества компонентов межклеточного вещества, кальцинозом, вторичной активацией тромбоцитов и механизмов свертывания крови аномальными липопротеидами и пораженной сосудистой стенкой.

Изменения в липидных соотношениях ассоциированы с высоким кардиоваскулярным риском как при сахарном диабете 1-го типа (СД 1), так и при сахарном диабете 2-го типа (СД 2). Атеросклеротические изменения начинаются в детском и подростковом возрасте и проявляются в истончении интимы аорты и сонной артерии, а также в виде «немого атеросклероза» коронарных артерий, диагностируемого внутрисосудистым УЗИ. При этом «немой атеросклероз» коронарных артерий у детей и подростков тесно связан с качеством гликемического контроля (А).

Высокие концентрации холестерина играют ведущую роль в возникновении и прогрессировании атеросклероза. При этом хороший гликемический контроль не ассоциируется с атерогеновым липопротеидным профилем.

При сахарном диабете имеет место гиперлипопротеидемия с накоплением липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), а при сахарном диабете 2-го типа также имеется снижение ЛПВП, обычно выполняющих дренажную антиатерогенную функцию. Эти проявления связаны с высокой секрецией ЛПОНП печенью как при интенсивной потере веса, так и при ожирении, поскольку этот механизм тормозит формирование стеатоза печени.

Ключевую роль в механизмах гиперлипопротеидемии при сахарном диабете играет процесс их гликирования. ЛПНП, подвергнутые гликированию, более активно захватываются клетками сосудистой стенки, чем нативные ЛПНП, что приводит к ускорению отложения избытка холестеринсодержащего материала. В то же время гликирование ЛПНП приводит к укорочению времени их жизни и снижению концентрации, что тормозит дренаж холестерина в сосудистой стенке. При этом также ускоряется стероидогенез при СД 2 и повышается концентрация особо атерогенного α-липопротеида, стимулирующего тромбогенез и коагуляцию.

Артериальная гипертензия (АГ) наиболее значима в популяции больных сахарным диабетом. Следует отметить, что в патогенезе АГ при СД 1 ведущую роль играет микроангиопатия сосудов почек, а при сахарном диабете 2-го типа и метаболическом синдроме (МС) – системный дефект водород-натриевого переносчика клеточных мембран.

Тем не менее, вне зависимости от механизма, артериальная гипертензия является значимым проатерогенным фактором. Доказано (уровень доказательности А), что уровень АД < 140/80 мм рт. ст. у взрослых пациентов позволяет снизить кардиоваскулярную заболеваемость и смертность среди этой категории больных.

Атерогенное воздействие осуществляют сама глюкоза, гиперинсулинизм, а также гипоксия и стресс, вызванные колебаниями концентрации глюкозы. Имеются бесспорные данные о генетической предрасположенности к атеросклеротическому поражению сосудов. Наличие родственников с сердечно-сосудистой патологией в возрасте до 55 лет, нарушений обмена липидов, СД 2, гипертензии, а также курение относят пациента в группу высокого риска.

Стратегия обследований при макроангиопатии (Consensus Guidelines 2006-2007)

• Артериальное давление (АД) должно измеряться минимум раз в год.
• Наличие АГ должно быть подтверждено 24-часовым мониторированием.
• Уровни АД должны трактоваться с учетом центильных значений относительно пола и возраста.
• Оценка липидного профиля должна проводиться с момента установления диагноза у детей, начиная с 12 лет. При негативных результатах исследование следует проводить каждые 5 лет.
• При наличии в семейном анамнезе эпизодов гиперхолестеринемии, ранних кардиоваскулярных заболеваний, липидный спектр оценивают начиная с 2-летнего возраста.
• Целевые значения холестерина ЛПНП − < 2,6 ммоль/л.

Терапевтические подходы

Наиболее эффективными в отношении воздействия на макроваскулярные расстройства при СД 1 и СД 2 являются препараты из группы статинов.

По данным многоцентрового исследования с привлечением 5963 пациентов, из которых только 10% страдали СД 1, применение статинов является весьма эффективным как с точки зрения первичной, так и вторичной профилактики макрососудистых осложнений СД 1 и СД 2.

Использование статинов у подростков с СД подтверждает безопасность и эффективность таких препаратов как симвастатин, ловастатин, правастатин. Аналогичны результаты краткосрочного использования этих препаратов и у детей, хотя они требуют дополнительных исследований.

К настоящему времени нами уже накоплен достаточный опыт использования статинов в комплексном лечении СД 1 и СД 2. Так, под нашим наблюдением находилась группа больных как СД 1, так и СД 2 (30 пациентов), средний возраст которых (52,3 ± 1,49) года, с продолжительностью болезни (11,07 ± 1,1) лет. Из них 19 больных получали сахароснижающие таблетированные препараты (2 больных – глибенкламид, 3 – глимепирид, 2 – глимепирид + метформин, 7 – метформин, 5 – гликлазид), 11 больных получали инсулинотерапию, в том числе 5 – больных СД 2.

Исходный уровень холестерина (ХС) у этих больных колебался от 5,1 до 7,89 ммоль/л, β-липопротеидов от 75 до 148 ЕД, ТГц – от 2,1 до 6,7 ммоль/л. В связи с наличием у данной группы больных сахарным диабетом гиперхолестеринемии, гипербеталипопротеидемии, гипертриглицеридемии им было назначено лечение симватином (Simvatin). На протяжении 1 месяца больные получали симватин в суточной дозе 20 мг.

За время приема препарата у больных отмечен его значительный гиполипидемический эффект, при этом динамика показателей была достоверной. Так, уровень холестерина снизился с (6,59 ± 0,1) до (5,97 ± 0,11) ммоль/л, (Р < 0,001), а ХС ЛПНП – с (6,08 ± 0,23) до (4,89 ± 0,20) ммоль/л, (Р < 0,001). Кроме того, в крови больных отмечено повышение ХС ЛПВП на 47,8%, а уровень ТГц снизился втрое (на 31,3%, Р < 0,001). Препарат хорошо переносился больными, не было отмечено аллергических реакций или случаев его непереносимости.

Отдельно было обследовано 30 женщин в возрасте от 45 до 67 лет (средний возраст (52,3 ± 1,2) года) с СД 2 и наличием ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе и ИМТ > 25,0-26,9 кг/м2. Длительность СД 2 составила от 4 до 23 лет, в среднем – 10 лет. Всем больным назначался симватин в дозе 10 мг/сут. Продолжительность лечения составила 1 месяц.

В контрольную группу входили 15 женщин, больных СД 2 с наличием ИБС, которые получали в качестве гиполипидемического средства витамин РР (никотиновая кислота), в/м по 1 мл 1% №10, затем по одной табл. (0,05) 2 раза в день на протяжении одного месяца.

В ходе исследования оценивались показатели липидного обмена: уровень общего ХС, триглицериды (ТГц), ЛПНП (табл. 6.18).

Как видно из таблицы, после лечения симватином отмечается достоверное снижение уровня β-липопротеидов, ТГц, а также тенденция к снижению уровня ХС ЛПНП. Также выявляется тенденция к снижению уровня ХС, β-липопротеидов, ТГц, ЛПНП у лиц контрольной группы, получавших лечение никотиновой кислотой, но менее выраженная, чем при лечении симватином.

Достоверных различий при лечении никотиновой кислотой не отмечалось. Препарат симватин хорошо переносился, побочных эффектов не отмечалось. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами (сахароснижающими и для лечения ИБС) хорошее. За время лечения доза не требовала коррекции.

Таким образом, применение таких препаратов, как симватин позволяет максимально приблизить к нормальным уровни ЛПНП, ТГц, ХС.

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины