Диетотерапия сахарного диабета

Диетотерапия сахарного диабета является одним из основных компонентов лечения заболевания и образовательных программ в данной области.

Различные страны и регионы имеют широкую вариацию пищевых предпочтений, базирующихся на культурных, религиозных и социально-экономических традициях. Тем не менее, были получены достоверные доказательства того, что неадекватная нутрициативная политика ведет к декомпенсации заболевания, лабильности его течения, раннему формированию хронических осложнений.

Поскольку данный аспект лечения сахарного диабета (СД) затрагивает социальный компонент здоровья и непосредственно воздействует на качество жизни, то на современном этапе любой догматизм в этой сфере является категорически неприемлемым. Именно поэтому данный компонент лечения заболевания должен быть не только тщательно разработан с современных позиций диабетологии и нутрициологии, но и согласован с пациентом и его родителями в плане возможности его конкретной реализации.

Таким образом, адекватный режим питания больного сахарным диабетом должен соответствовать принципам здорового питания, оптимизировать гликемический контроль, не способствовать повышению кардиоваскулярного риска, поддерживать психологическое, семейное и социальное благополучие.

ISPAD и IDF акцентируют внимание на следующих целях диетотерапии:

1. Поддержание адекватного и здорового пищевого поведения и психологического благополучия на протяжении всей жизни.
2. Три основных приема пищи и дополнительные «перекусы» (при необходимости) обеспечивают адекватное поступление основных пищевых ингредиентов, поддерживают нормальный вес, обеспечивают адекватный гликемический контроль.
3. Обеспечение соответствующего массе тела потребления субстратов и энергии, достаточной для оптимального роста, развития и качества жизни.
4. Достижение и поддержание адекватных индекса массы тела (ИМТ) и объема талии в сочетании с обязательной программой регулярной физической активности.
5. Достижение баланса между потреблением пищи, метаболическими потребностями, энергозатратами, профилем действия инсулина и поддержанием оптимального гликемического контроля.
6. Профилактика и лечение острых осложнений заболевания.
7. Снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений.
8. Способствование гармоничным внутри- и межличностым отношениям с позитивным нутрициальным настроем.

Общий калораж определяется возрастом, избытком или недостатком массы, режимом физических нагрузок.

Суточный калораж ребенка до года определяется возрастом и видом вскармливания и полностью соответствует нормам диететики здорового ребенка. Для детей старше года расчет проводится по формуле: 1000 ккал + 100 × n (n – количество лет старше года).

При избытке массы калораж снижается на 10-15%, а при недостатке увеличивается на 10-15%.

Для взрослых пациентов (IDF, 2004) низкокалорийная диета рекомендуется при избытке массы и ожирении. Повышение калоража рекомендуется при беременности и лактации, а также в периоде реконвалесценции сопутствующих тяжелых и пролонгированных заболеваний.

Следует помнить, что энергетическая ценность основных пищевых ингредиентов такова:

• 1 грамм белка – 4 ккал;
• 1 грамм углеводов – 4 ккал;
• 1 грамм жира – 9 ккал;
• 1 ккал = 4,2 кДж.

Диета ребенка состоит на 50-55% из углеводов, 10-15% – белков и 30-35% – жиров.

Диета взрослого состоит на 45-65% из углеводов, 10-20% – белков, 20-35% – жиров.

Общим положением является то, что дополнительная витаминотерапия при правильно сбалансированной диете не нужна, а целевое количество поваренной соли, поступающей в организм в виде натрия хлорида, – менее 6 г/сут.

По особой программе составляется рацион беременных женщин, пациентов с синдромом мальабсорбции, пациентов старческого возраста и при тяжелом общем состоянии.

Для пациентов старческого возраста характерны следующие проблемы:

• высокая частота синдрома мальабсорбции;
• дефицит микронутриентов;
• сенсорные нарушения, такие как ослабление зрения и обоняния;
• одиночество и депрессия;
• зависимость от окружающих;
• деменция;
• ослабления моторной функции кишечника со склонностью к запорам.

Суточная доза углеводов, составляющая 50-55% суточного энергопотребления, рекомендована Международным соглашением по вопросам диетотерапии сахарного диабета 1-го типа и базируется на потребностях здоровых детей и подростков (Department Of Health, 1991; Australian Paediatric Endocrine Group, 2005).

Углеводы рассчитываются в хлебных единицах. Одна хлебная единица соответствует 10-12 граммам углеводов.

Следует отметить, что рекомендуемая доля углеводов в суточном рационе здоровых детей варьирует в различных странах, что связано с особенностями рациона (Fernandez J.R., Redden D.T., 2004). То же касается и отсутствия рекомендаций в большинстве стран по конкретному процентному соотношению сахаров вообще, отношения моносахаридов к дисахаридам.

Сахароза должна покрывать более 10% суточной потребности в энергии (Canadian Diabetes Association Clinical Practice, 2003). Сахароза не повышает гликемию более чем изокалорийное потребление крахмала. Сахарозу и сахарозосодержащие продукты следует потреблять в рамках здоровой диеты, содержащей другие необходимые вещества (American Diabetes Association, 2002).

Сахароза может использоваться вместо глюкозы для профилактики и лечения гипогликемических состояний, однако способна вызывать гипергликемию при нерациональном подслащении жидкостей, а также приводить к формированию избыточной массы тела.

Рацион должен содержать достаточное количество пищевых волокон: для детей более 1 года порядка 2,8-3,4 г в сутки, для детей старшего возраста и взрослых – 20-35 г/сут. волокон, из которых 10-25 г/сут. дожны быть растворимыми.

Потребление пищевых волокон является обязательным компонентом диеты, поскольку может оказывать следующие действия:

• замедлять всасывание глюкозы и жиров (растворимые волокна);
• создавать ощущение наполнения, чем снижается количество потребляемой пищи (нерастворимые волокна);
• задерживать в кишечнике воду и послаблять стул (что препятствует запорам и геморрою);
• снижать риск возникновения рака толстого кишечника и кардиальных заболеваний путем уменьшения поступления холестерина.

Таким образом, растворимые пищевые волокна способствуют снижению концентрации липидов в плазме, а нерастворимые стимулируют пассаж содержимого по кишечнику.

Нерастворимые волокна содержатся во всех зерновых, орехах, семенах, фруктах и овощах. Растворимые волокна содержатся в сое, яблоках, цитрусовых, фруктах, картофеле. К волокносодержащим продуктам относят бобовые, фрукты, овощи, хлопья зерновых. Волокна обладают гиполипидемическим действием, благодаря этому они способны снижать риск кардиоваскулярных заболеваний.

Назначение зерновых и круп способствует нормализации функции кишечника, однако увеличение количества пищевых волокон и выпиваемой жидкости в рационе должно быть постепенным во избежание формирования абдоминального дискомфорта.

При проведении образовательных программ большинство диабетологов рекомендуют проводить выбор продуктов питания относительно гликемического индекса.

Гликемический индекс (ГИ) – отношение содержания глюкозы в крови при потреблении 100 г данного продукта к ее содержанию при потреблении 100 г белого хлеба. Продукты с высоким (нежелательные) и низким (предпочтительные) гликемическим индексом представлены в табл. 7.1. Продукты с высоким гликемическим индексом обеспечивают быстрое повышение уровня сахара в крови. Они легко перевариваются и усваиваются организмом. Сахар, мед, сладкие фрукты, хлеб из белой рафинированной муки, пирожные, белый рис имеют чрезвычайно высокий гликемический индекс.

Гликемический индекс основных пищевых продуктов представлен в табл. 7.1.

Гликемический индекс пищевых продуктов

Количество жиров в суточном рационе должно составлять около 30-35% у детей (20-35% у взрослых) от всего энергообеспечения. Жиры должны быть представлены на 50% животными легкоплавкими жирами и на 50% – растительными. Из них насыщенных < 10%, полиненасыщенных – ≤ 10%, мононенасыщенных – > 10%, ХС – < 300 мг/сут.

К сожалению, по современным данным, пациенты с сахарным диабетом 1-го типа (СД 1) регулярно превышают квоту жиров в повседневном рационе. В рационе в обязательном порядке должны присутствовать мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) и полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) (Nutritional management in diabetes Pediatric Diabetes 2007). При этом рекомендуется 10-15% энергозатрат покрывать за счет МНЖК и до 10% – за счет ПНЖК, снижающих кардиоваскулярный риск благодаря оптимизации липидного профиля и являющихся необходимыми компонентами клеточных мембран.

Мононенасыщенные жирные кислоты содержатся в оливках, кунжуте, рапсовом масле, в орехах, ореховом масле, нежирных сортах мяса. Полиненасыщенные жирные кислоты богаты продукты растительного происхождения, такие как пшеница, подсолнечник, соя, горчица, морская рыба.

Рекомендуется потреблять морскую рыбу 1-2 раза в неделю в количестве 80-120 г.

Насыщенные жирные кислоты (НЖК) и трансжиры должны составлять менее 7% суточного энергообеспечения, поскольку повышают уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в плазме крови. Насыщенные жирные кислоты содержатся в жирном мясе, «фаст-фуде». Трансжиры формируются из растительных жиров в процессе гидрогенезации при приготовлении маргаринов, жарении пищи, а также содержатся в печенье и пирожных.

В табл. 7.2 приводятся жирные кислоты в составе масел, наиболее часто употребляемых в пищу.

ЖК в составе масел, наиболее часто употребляемых в пищу (ЖК/100 г продукта)

Доля белков должна составлять 10-15% суточного энергообеспечения, что соответствует 2-0,8 г/кг/сут. в зависимости от возраста (DEWEY KT, 1996). Необхо- димость потребления белка обусловлена тем, что он является источником поступления в организм азота – необходимого структурообразующего элемента.

Уровень потребления белка в различных странах мира варьирует. Тем не менее, из белок-содержащих продуктов рекомендуют постные сорта мяса и рыбы, а также соевые продукты. Таким образом, растительные белки предпочтительнее, поскольку в продуктах животного происхождения процент жира достаточно высок.

Употребление алкогольных напитков при сахарном диабете недопустимо с позиций нутрициологии, так как ведет к токсическому воздействию на центральную нервную систему, девиантному поведению, способствует стеатозу печени, требует дополнительного потребления углеводов, коррекции инсулинотерапии и последующего дробного и тщательного мониторинга глюкозы крови (Nice, 2004). 1 грамм алкоголя содержит 7 ккал. Учитывая фактор социальной значимости употребления алкогольных напитков для взрослых пациентов, разработаны следующие рекомендации пограничного количества спиртных напитков: одна стандартная единица в сутки для женщин и две для мужчин.

1 стандартная единица алкоголя содержится в:

• 300 мл легкого пива;
• в 150 мл вина;
• 40 мл дистиллированного спирта, такого как водка, виски, джин.

Употребление алкоголя повышает риск гипогликемии в течение последующих суток, а значит должно обязательно сопровождаться дополнительным потреблением углеводов.

Широко применяют искусственные подсластители с низким калорическим эквивалентом. Ниже приводится перечень безопасных и разрешенных международными организациями веществ (US Federal Drug Administration):

• Аспартам (эквивалент/без сахара) – 40 мг/кг
• Ацесульфам-K (Суннет) – 15 мг/кг
• Цикламат – 11 мг/кг
• Неогесперидин DC – 0-5 мг/кг
• Сахарин (Свитекс) – 5 мг/кг
• Сукралоз (Спленда) – 15 мг/кг

С обучающей целью международные организации предложили использовать трехцветную маркировку продуктов:

• зеленая – продукты, являющиеся основой здорового питания;
• желтая – продукты, которые могут употребляться с ограничением;
• красная – продукты, использование которых должно быть сведено к минимуму.

Для правильного распределения пищевых веществ в течение суток разработана пирамида питания, которая, в общем, сочетается с вышеуказанной маркировкой (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Пирамида питания

Базисом этой пирамиды являются основные продукты рациона больного сахарным диабетом – крупы, хлеб, маис, рис, картофель и т. д.

Следующий уровень – овощи и фрукты, необходимые как источник витаминов, минералов, антиоксидантов, клетчатки, которые пациент должен получать минимум 5 раз в сутки. Обезжиренное молоко и молочные продукты применяются с целью профилактики остеопороза.

Мясо, рыба, яйца, сыр, богатые белком, необходимы для пластических процессов пациенту с сахарным диабетом более чем здоровому.

Вершина пирамиды – продукты, допустимые для употребления лишь в малых количествах, но являющиеся наиболее энергозначимыми.

Следуя принципу пирамиды, пациенты быстро адаптируются к правильному выбору и распределению продуктов питания в течение суток. Всем пациентам, больным сахарным диабетом, следует вести пищевой дневник, включающий информацию о количестве и качестве потребляемой пищи, а также о времени и типе пищевых погрешностей.

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины