Обучение больных сахарным диабетом

Сахарный диабет является пожизненным состоянием с высоким риском формирования осложнений, в связи с чем это уже не столько заболевание, сколько стиль жизни пациента. В связи с этим, контроль его течения ложится не только на плечи медицинских работников, но и самого пациента, его родственников, родителей больных детей. Таким образом, самоконтроль – один из «китов», на которых базируется достижение адекватного уровня метаболического контроля.

Следует заметить, что большинство больных сахарным диабетом не выполняют в полной мере все рекомендации. Это приводит к неэффективности лечения и сводит к нулю все усилия медицинских работников. Первоочередной задачей при работе с пациентом является формирование специфического типа мышления, главной целью которого станет адекватное наблюдение за собственным состоянием здоровья.

Основным средством является информирование пациента и его родителей о причинах, клинических симптомах, возможных осложнениях заболевания, способах их предупреждения, целевых значениях контрольных параметров. По определению ISPAD «образование – краеугольный камень лечения сахарного диабета и структурированное обучение принципам самоконтроля является ключом к благоприятным исходам».

Диабетическое образование – процесс овладения пациентом знаниями и навыками, необходимыми для осуществления самоконтроля, предотвращения декомпенсации и оказания самопомощи, изменения стиля жизни для успешного лечения заболевания (IDF, 1985).

В историческом аспекте образование пациентов в области сахарного диабета развивалось следующим образом:

• конец XIX века – во Франции впервые возникла идея о необходимости обучения пациентов;
• 1918 г. – американским пионером диабетологии Джослином постулировано, что пациент является основным и наиболее значимым сотрудником программы образования;
• 30-е годы ХХ века – начало формирования ответственности пациентов за состояние собственного здоровья;
• 40-е годы – в Великобритании внедряются программы по предупреждению и оказанию помощи при гестационном диабете;
• 60-е годы – улучшается качество диагностики заболевания и возрастает его социальная значимость;
• 70-е годы – формируются первые ассоциации специалистов по обучению пациентов. Развиваются технологии, способствующие проведению самоконтроля;
• 80-е годы – диабетология выделяется в отдельную отрасль с участием различных специалистов.

Согласно современным представлениям диабетическое образование может рассматриваться как сопряжение клинической практики и научных исследований.

Чрезвычайная важность внедрения в практическую деятельность результатов научных исследований в области диабета и образовательных методик должна являться национальным приоритетом. При этом образовательные программы должны быть тщательно спланированы, иметь специфические цели, средства к их осуществлению, распространяться среди пациентов и их родственников, а также доводиться до ведома широкой общественности.

Универсальные принципы образовательных программ следующие:

1. Каждый пациент имеет право на получение информации о своем заболевании, способах и методах его контроля.
2. Для участия в образовательном процессе не должно создаваться никаких препятствий.
3. Диабетическое образование должно проводиться специально обученными лицами, причем для работы с детьми и подростками должны привлекаться отдельные люди, хорошо ориентированные в особых потребностях этого контингента больных.
4. Образовательная программа должна индивидуализироваться для каждого пациента с учетом возраста, пола, длительности заболевания, стиля жизни, этнических и культурных особенностей, а также его способности к восприятию и обучению.
5. Специалисты должны регулярно повышать собственный уровень путем посещения соответствующих тренингов.
6. Диабетическое образование должно являться длительным, пожизненным процессом.

С целью адекватного контроля течения сахарного диабета требуется создание мультидисциплинарных групп, в которые входят:

• педиатры и терапевты;
• медицинские сестры;
• диетологи;
• фармацевты;
• психологи и психиатры;
• физиотерапевты;
• подиатры;
• социальные работники.

При этом важным моментом является то, что существенную роль в качестве образования пациента играют консультации специалистов в области диабета, не являющихся медиками, к которым относят социальных работников и даже пациентов, страдающих сахарным диабетом, и их родителей, хорошо обученных и придерживающихся принципов самоконтроля.

Во многих странах мира широкое распространение получило создание в рамках образовательных программ диаклубов и других сообществ больных сахарным диабетом, где пациент может получить исчерпывающую консультацию по всем вопросам в любое время, в том числе и в телефонном режиме.

Таким образом, в настоящее время целью образовательных программ является полное информирование пациента о природе и естественном течении его заболевания, всех современных методах лечения, мотивация его на соучастие в поддержании собственного здоровья и, соответственно, обучение навыкам самоконтроля.

Основные принципы самоконтроля следующие:

• Самостоятельный мониторинг гликемии, глюкозурии, кетонурии.
• Правильный качественный и количественный подбор рациона питания.
• Способность адаптирования питания, медикаментозной терапии и физических нагрузок к стилю жизни.
• Способность к правильной трактовке изменения состояния организма и контрольных параметров с адекватным разрешением возникающих проблем.
• Постановка реалистичных кратко- и долговременных целей.
• Участие в группах поддержки больных сахарным диабетом и формирование собственной сети.

Постановка целей стала одним из положений самоконтроля, поскольку требующееся изменение менталитета и стиля жизни не может произойти быстро.

Именно это и является причиной частого несоблюдения пациентом диеты, режимов физических нагрузок, медикаментозной терапии, что способствует частым эпизодам декомпенсации заболевания с формированием острых осложнений, являющихся прогностически неблагоприятными в отношении раннего формирования хронических осложнений, нарушающих качество жизни в дальнейшем. Именно профессионалы могут и должны оказывать адекватную психологическую помощь и социальную поддержку в направлении изменения стиля жизни и поведенческих установок.

Обучение принципам самоконтроля

Первичное образование (уровень 1).

• Начинается с момента постановки диагноза.
• Включает основные навыки.
• Поясняет то, на основании чего был установлен диагноз.
• Объясняет сущность заболевания и его причины.
• Объясняет, что существует гормон инсулин, как он действует, необходимость его использования.
• Объясняет, что есть глюкоза, каков нормальный уровень ее в крови, каковы целевые значения показателя.
• Обучает практическим навыкам: инъекции инсулина, мониторинг глюкозы крови и/или мочи.
• Обучает базовым принципам диетотерапии.
• Дает простое понятие о гипогликемии.
• Объясняет особенности течения диабета при интеркуррентных заболеваниях.
• Помогает понять влияние стиля жизни на течение заболевания.
• Помогает использовать идентификационные приспособления – документы, браслеты, кулоны и др.
• Привлекает к участию в диабетических ассоциациях.
• Психологически адаптирует к заболеванию.
• Детально информирует о телефонах и адресах контактов в случаях возникновения неотложных состояний.

Следует отметить, что материал для проведения первичного образования должен быть тщательно отработан методически, хорошо проиллюстирован, доступен к использованию в любое время.

Последующее образование (уровень 2) включает:

• Понятие о патофизиологии, эпидемиологии, классификации и метаболизме при сахарном диабете.
• Секреция инсулина и его эффекты.
• Инъекции инсулина, типы, всасывание, профили действия.
• Диетотерапия: планирование диеты, понятие об углеводах, белках, жирах, пищевых волокнах, качественные и количественные особенности продуктов, акцент на продуктах, которые должны быть исключены из рациона, эквивалентная замена продуктов, понятие о хлебной единице, связь с ростом, массой тела и развитием.
• Понятие о мониторинге, включая HbA1c и его целевые уровни контрольных параметров.
• Распознавание гипогликемии, ее предупреждение и лечение, включая инъекции глюкагона.
• Интеркуррентные заболевания, гипергликемия, кетоз, предупреждение кетоацидоза.
• Обучение и мотивация к ведению дневника самоконтроля (рис. 8.3).
• Обсуждение проблем выполнения принципов самоконтроля.
• Постановка глобальных целей.
• Понятие о микро- и макрососудистых осложнениях и их профилактике.
• Физические упражнения, планирование отдыха и путешествий.
• Влияние курения, употребления алкоголя и наркотических веществ на метаболизм и течение заболевания.
• Способы адаптации к работе, учебе, вождению автомобиля.
• Обсуждение вопросов, связанных с сексуальными контактами, способов и методов контрацепции, возникновения беременности и родов.
• Дальнейшее образование.

* Сахар в крови определяеься натощак, перед основным приёмом пищи (обед, ужин), перед сном.
* Сахар в моче определяется через 2 часа после завтрака или обеда.

Необходимость индивидуализации программ особенно актуальна в детском возрасте. Так, приводим некоторые особенности программ обучения в зависимости от возрастных групп.

Дети раннего возраста

• Тотальная зависимость от родителей и медицинских работников в проведении манипуляций, питании и мониторинге, что требует формирования особо доверительных отношений.
• Матери могут испытывать стресс и депрессию, что требует дополнительных интервенций.
• Непредсказуемые отказы от еды и режимы физической активности.
• Сложности в дифференцировании диабетассоциированных состояний от особенностей поведения и настроения ребенка.
• Дополнительное психотравмирование в связи с болезненностью инъекций и мониторинга глюкозы.
• Частое развитие гипогликемических состояний, которые могут быть тяжелыми с существенным вредом для здоровья.

Дети школьного возраста

• Возникают различия между режимом в домашних и школьных условиях, особенности самоопределения и межличностных отношений.
• Необходимость самостоятельного овладения навыками в проведении инъекций и мониторинга.
• Навыки в распознавании гипогликемических состояний.
• Необходимость осознания своего заболевания.
• Необходимость самостоятельного выполнения принципов самоконтроля, включая инъекции и мониторинг в условиях школы.
• Необходимость адаптации течения собственного заболевания к школьной программе, питанию в школе и спорту.
• Стремление родителей к гиперопеке требует отдельного подхода к их образованию.

Подростки

• Возрастное стремление к независимости ухудшает качество метаболического контроля из-за несоблюдения основных мероприятий, а также в связи с началом табакокурения, сексуальной жизни, употребления алкоголя.
• Высокая значимость мнения сверстников требует адекватного уровня социальной работы в коллективе здоровых подростков с целью формирования дружеской атмосферы и понимания.
• Частая встречаемость конфликтов с последующей декомпенсацией заболевания требует превентивных психокоррекционных мероприятий.

В связи со склонностью к лабильному течению сахарного диабета у детей раннего и школьного возраста целесообразен контроль гликемии не реже 4 раз в сутки (перед завтраком, обедом, ужином и ночным сном). При необходимости рекомендуется дополнительный контроль сахара крови в 3-4 часа ночи или в 5-6 часов утра, или при необходимости.

Кетонурию целесообразно тестировать с помощью тест-полосок при уровне гликемии более 13,3 ммоль/л.

Приводим алгоритм проведения изменения инсулинотерапии и режима питания в рамках самоконтроля, разработанный F.R. Kaufman (1994) и Е.П. Касаткиной (1996), который может использоваться в домашних условиях.

1. Дети старшего возраста со стабильным течением заболевания:
   • вводить «базовую» дозу инсулина;
   • начать прием пищи через 30 минут после введения препарата (срок варьирует в зависимости от типа инсулина).
   • младшим школьникам 0,5-1 ЕД инсулина;
   • подросткам 1-2 ЕД инсулина;
   • начать прием пищи через 45-60 минут после введения препарата.
   • при низком, но не гипогликемическом для данного пациента уровне гликемии незамедлительный прием очередной порции пищи, после чего ввести базовую дозу инсулина;
   • при гипогликемическом для данного пациента уровне гликемии срочное употребление дополнительной порции легкоусваяемых углеводов (10-20 г). Затем – очередной порции пищи. Введение инсулина – через 15 минут после употребления пищи.

1.1. Сахар крови 4,4-8,3 ммоль/л:

1.2. На каждые 2,8 ммоль/л выше 8,3 ммоль/л дополнительно вводить:

При уровне гликемии ниже 4,4 ммоль/л:

2. Дети младшего возраста (до 5 лет), а также дети любого возраста со склонностью к гипогликемическим состояниям, которые не ощущают приближения гипогликемии или имеют высокую чувствительность к инсулину короткого действия:
   • вводить «базовую» дозу инсулина;
   • начать прием пищи через 30 минут после введения препарата (срок может варьировать в зависимости от типа инсулина).
   • 0,25 ЕД инсулина;
   • начать прием пищи через 45-60 минут после введения препарата.
   • при низком уровне гипогликемии – незамедлительный прием очередной порции пищи, после чего ввести базовую дозу инсулина;
   • при гипогликемическом для данного пациента состоянии – срочное употребление дополнительной порции легкоусваяемых углеводов (10-20 г). Затем – очередной порции пищи. Введение инсулина – через 15 минут после употребления пищи.

2.1. Сахар крови 5,5-11,0 ммоль/л:

2.2. На каждые 4,4 ммоль/л выше 11,0 ммоль/л дополнительно вводить:

2.3. При уровне сахара ниже 5,5 ммоль/л:

Несмотря на то, что данный алгоритм разработан ведущими специалистами, клинически апробирован и неоднократно усовершенствован, он может являться лишь общим руководством. Ведущую роль все же играет адекватное наблюдение за больным ребенком с ведением дневника питания, инсулинотерапии, самочувствия, перманентное проведение обучения основным принципам самоконтроля и инсулинотерапии, что позволяет индивидуализировать подход к коррекции лечения в каждом конкретном случае.

В заключение хотелось бы отметить, что эффективность образовательных программ у детей выше, нежели у взрослых пациентов. При этом, эффективность диабетического образования в любой возрастной группе существенно повышается только тогда, когда она становится частью рутинной клинической практики. DCCT приводит доказательства того, что интенсификация данного рода помощи больным сахарным диабетом существенно редуцирует микроваскулярные осложнения путем улучшения качества самоконтроля. Причем адекватный самоконтроль в результате правильно сформированной мотивации может сделать больше, чем одно соблюдение терапевтических рекомендаций.

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины