Ускладнення при абсцесі легень

Усі ускладнення при абсцесі легень поділяються на дві групи:

• легеневі (місцеві);
• позалегеневі (загальні).

До легеневих ускладнень належать:

• кровохаркання;
• легенева кровотеча;
• пневмосклероз;
• дихальна недостатність;
• емпієма плеври;
• пневмоторакс;
• піопневмоторакс;
• емфізема легень.

Емфізема легень

Емфізема легень – понаднормальне розширення альвеол дистальніше термінальних бронхіол діаметром понад 1 см з деструкцією їх стінок.

Основним симптомом емфіземи є експіраторна задишка, яка спочатку виникає при фізичному навантаженні (ходьба, біг), а надалі в стані спокою. Посилюється задишка при зміні погоди, в осінньо-зимовий період, при простудних захворюваннях, особливо при загостренні бронхіту. Інколи задишка різко підсилюється під час приступу кашлю. Видих у хворих подовжений, нерідко здійснюється при зімкнутих губах, при цьому надуваються щоки і нагадує пихтіння. Видих послаблений настільки, що хворий не в стані задути полум’я свічки.

При наявності у хворого хронічного бронхіту спостерігається кашель, який має приступоподібний характер з легким присвистом. Кількість харкотиння незначна, інколи важко відкашлюється. Хронічний бронхіт та емфізема легень розвиваються, як правило, паралельно і практично завжди у певній мірі доповнюють один одного. Тому в розгорнутий період захворювання досить важко розмежувати хронічний бронхіт і емфізему легень. В зв’язку з тим правильно говорити про перевагу емфіземи легень або хронічного бронхіту. Ряд авторів об’єднали ці два захворювання в поняття «обструктивна хвороба легень».

Під час огляду у хворих відмічається одутле, синюшне обличчя, шия у хворих широка, з набряклими венами. В акті дихання беруть участь м’язи шиї, грудні, міжреберні і черевні м’язи. Здебільшого виявляється астенічна будова тіла з бочкоподібною грудною кліткою, яка перебуває немовби у стані глибокого вдиху. Надключичні ямки заповнені і випнуті. Іноді може спостерігатися «вибухання» міжреберних проміжків. Пальці набувають форми «барабанних паличок», а нігті – «годинникових скелець». При перкусії грудної клітки виявляється коробковий звук, різке обмеження екскурсії легень, зменшення або відсутність абсолютної серцевої тупості. Під час аускультації вислуховується ослаблене «ватне» дихання, іноді з подовженим видихом.

При супутньому хронічному бронхіті можна вислухати хрипи. Тони серця ослаблені, а на основі мечоподібного відростка вислуховується малоінтенсивний систолічний шум, який посилюється на висоті видиху (симптом Ріверо-Корвалло), відзначається тахікардія, може прослуховуватись акцент другого тону на легеневій артерії. Печінка виступає з-під реберної дуги (внаслідок низького стояння діафрагми та правошлуночкової недостатності).

У клінічній практиці розрізняють три ступені емфіземи. При першому ступені не визначається абсолютна серцева тупість, нижня межа легень не змінена, але при глибокому вдиху зменшується екскурсія легеневих країв до 4 см, при нормі 6-8 см. Другий ступінь емфіземи характеризується зміщенням нижньої межі легень вниз на одне ребро і зменшенням екскурсії країв легень до 2 см. При третьому ступені нижня межа легень зміщується вниз на два ребра при відсутності екскурсії країв легень.

При емфіземі легень клінічна картина визначається наявністю та вираженістю дихальної недостатності. Розрізняють емфізему легень без явищ дихальної недостатності, проте критерієм її є ступінь гіпоксемії. При легкому ступені гіпоксемії ціаноз відсутній, гемоглобін добре насичується киснем, вище ніж на 80%. При важкій гіпоксемії спостерігається різкий ціаноз і гемоглобін насичується киснем менше як на 60%.

Найбільш ранньою та постійною ознакою легеневої недостатності є задишка. Залежно від інтенсивності задишки виділяють три ступені дихальної недостатності:

• I ступінь характеризується тим, що задишка у хворих виникає при такому фізичному навантаженні, яке раніше її не викликало;
• II ступінь – задишка появляється при незначному фізичному навантаженні;
• III ступінь – задишка виникає в стані спокою (Регеда М.С., 2002).

Пневмосклероз

Хворі скаржаться на кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, задишку, яка виникає спочатку під час фізичного навантаження, а згодом у спокої і стає постійною.

Особливості клінічної картини вогнищевого пневмосклерозу. Частіше у хворих не виявляють будь-яких скарг. Інколи спостерігається невеликий кашель з харкотинням. При огляді визначається незначне западіння ураженого боку грудної клітки. Дихальна екскурсія грудної клітки і рухомість нижніх країв легень обмежена. Під час перкусії виявляють притуплення легеневого звуку у випадку ущільнення легеневої тканини. Інколи цього не визначається при наявності емфіземи легень і перкуторно є коробковий відтінок звуку. При аускультації над зоною вогнищевого пневмосклерозу вислуховуються сухі або вологі звучні хрипи (в результаті наявності супутнього бронхіту). Якщо вогнищевий пневмосклероз невеликий і не прогресує і він є лише «косметичним» дефектом і, як правило, не супроводжується ознаками дихальної недостатності. Слід відмітити, що при сегментарних пневмосклерозах інколи виявляються ознаки бронхоектазії за допомогою томографії, бронхографії.

Особливості клінічного перебігу дифузного пневмосклерозу. Скарги хворих на кашель з виділенням харкотиння (в результаті супутнього бронхіту), загальну слабість, задишку, яка спочатку виникає при фізичному навантаженні, пізніше у стані спокою і потім стає постійною, інколи (у разі активізації запального процесу) виникає гарячка. При огляді виявляють ціаноз (в результаті гіповентиляції альвеол), набухання шийних вен, задишку (симптоми легенево-серцевої недостатності). Грудна клітка може бути ущільненою, однак частіше при наявності емфіземи визначають розширені міжреберні проміжки – емфізематозна форма грудної клітки. Дихальна екскурсія легень та рухомість нижнього легеневого краю обмежена. При перкусії, в результаті супутньої емфіземи легень, виявляється коробковий звук. Під час аускультації легень вислуховується жорстке, інколи ослаблене везикулярне дихання (при емфіземі легень), сухі та вологі хрипи.

За допомогою рентгенівського дослідження визначають підвищену прозорість периферичних легеневих полів в поєднанні з тяжистістю, вогнищеве затемнення та підсилення бронхо-судинного малюнку, інколи ознаки бронхоектазій.

Спірографічне дослідження показує на зниження ЖЕЛ, додаткового та резервного легеневого об’єму, зменшення максимального об’єму видиху. В аналізі крові змін не виявляється. Інколи спостерігається еритроцитоз (в результаті гіпоксії). При наявності супутнього бронхіту, пневмонії відмічається прискорення ШОЕ, незначний лейкоцитоз.

Хронічна дихальна недостатність

Хронічна дихальна недостатність може спостерігатися при абсцесі та гангрені легень. Спочатку у хворих появляється задишка у разі значного фізичного навантаження, потім при незначному, а згодом у стані спокою. Виражена дихальна недостатність крім цього проявляється головним болем, безсонням, сплутаністю свідомості, анорексією, надмірною пітливістю, судомами, м’язовими посмикуваннями.

Діагностика гострої дихальної недостатності базується на таких ознаках (Регеда М.С., Кресюн В.Й., 2003):

• збудливість або апатія, сонливість, ціаноз;
• гостре порушення дихання (диспное);
• тахіпное (більше 35 за хв.);
• підвищується АТ;
• дихання Чейна-Стокса — отруєння наркотиками, внутрішньочерепна гіпертензія;
• дихання Куссмауля — глибокий метаболічний ацидоз;
• наростають ознаки важких порушень функцій ЦНС, серцево-судинної і дихальної системи, виникає кома;
• РаО₂ в артеріальній крові нижче 60 мм рт.ст. (8 кПа);
• РаСО₂ перевищує 50 мм рт.ст. (6,7 кПа);
• виражена брадикардія спостерігається при асфіксії і є грізним передвісником зупинки серця;
• поєднання гіпоксії та гіперкапнії.

Найчастіше в терапевтичній практиці користуються такою клінічною класифікацією гострої дихальної недостатності.

I стадія. Хворі скаржаться на відчуття нестачі повітря. Шкіра волога, бліда. Помірний ціаноз губів, нігтів. Задишка до 25-30 дихань за 1 хвилину. Спостерігається тахікардія, помірна артеріальна гіпертензія, зниження температури тіла.

II стадія. Хворі збуджені, агресивні, спостерігається тахікардія до 120-140 ударів за 1 хвилину, стійка артеріальна гіпертензія, самовільне виділення сечі та калу. Свідомість затьмарена. Шкіра вкрита профузним потом, ціанотична. Задишка до 35-40 дихань за 1 хв.

III стадія. Коматозний стан. Зіниці розширені. Спостерігаються судоми. Шкіра землистого кольору, плямиста, ціанотична. Дихання часте (більше ніж 40 за 1 хвилину), рідше сповільнене (до 8-10 в 1 хвилину). АТ знижується. Ця стадія швидко закінчується смертю, якщо хворому не буде надана невідкладна допомога.

У педіатрії здебільшого розрізняють чотири стадії дихальної недостатності.

I стадія дихальної недостатності:

• у дітей спостерігається задишка;
• частота дихання збільшується на 10-20%;
• співвідношення пульсу до дихання в спокої 3 : 1;
• АТ нормальний або дещо підвищений, ціаноз.

IІ стадія дихальної недостатності:

• задишка в спокої;
• співвідношення пульсу до дихання 2,5 : 1, пульс частий;
• АТ — підвищений;
• ціаноз слизових оболонок ротової порожнини, шкіри носогубного трикутника, вух, пальців.

IІІ стадія дихальної недостатності:

• виражена задишка, інколи патологічне дихання (дихання Чейна-Стокса, Біота);
• співвідношення пульсу до дихання 2-2,5 : 1;
• пульс частий;
• АТ — знижений;
• тотальний ціаноз шкіри;
• інколи виникають судоми.

IV стадія дихальної недостатності:

• дихання нерегулярне, періодично виникає апное або дихання патологічного типу;
• співвідношення пульсу і дихання 8-9 : 1;
• загальний ціаноз шкіри;
• виникає кома;
• можливий параліч дихального центру.

Вторинна легенева гіпертензія може бути також одним з ускладненням хронічного бронхіту (ХБ) і зустрічається у 30-50% хворих на ХБ. Вторинна легенева гіпертензія характеризується неприємними відчуттями в ділянці серця за грудиною. Особливість болю полягає у тому, що він толерантний до нітрогліцерину. Гіперкапнія викликає компенсаторне зростання роботи серця. Це супроводжується синусовою тахікардією, повним стрибаючим пульсом, підвищенням систолічного артеріального тиску.

Емпієма плеври. Гнійний плеврит

Якщо до плеврального ексудату приєднується гнійна флора, це призводить до розвитку гнійного плевриту – емпієма плеври.

Здебільшого збудниками емпієми є: стрептококи, рідше стафілококи, пневмококи, мікобактерії туберкульозу. У переважній більшості випадків емпієми плеври передує серозно-фібринозний ексудативний плеврит. Як правило, гнійний плеврит є ускладненням гнійного процесу в сусідніх органах та тканинах:

• крупозна пневмонія (парапневмонічні – найчастіше гнійні);
• абсцес легень;
• нагноєний ехінокок;
• гнійні кісти легень;
• рак легень у фазі розпаду;
• нагноєний інфаркт легень;
• гнильний бронхіт;
• бронхоектази;
• може бути наслідком нагнійних процесів у черевній порожнині (піддіафрагмальний абсцес, нагноєний ехінокок печінки, гнійний апендицит, перфоративна виразка шлунка), травм, поранень;
• дуже рідко (при сепсисі, піємії, гнійній ангіні, отиті, остеоміеліті) – за умови, що інфекція потрапляє лімфогенним або гематогенним шляхами, гнійний плеврит може бути первинним.

Гнійні плеврити можуть бути розлитими або осумкованими.

Клінічна картина може починатися у хворих гостро або поступово (хронічно), але в цілому гнійний плеврит перебігає здебільшого важче ніж серозно-фібринозний.

Гнійні плеврити, які перебігають гостро – супроводжуються високою температурою тіла (до 39-40°С) з остудами, болем в грудній клітці, ознаками інтоксикації. У разі значного нагромадження гною в плевральній порожнині призводить до стискання легені. Органи середостіння зміщуються в протилежний бік. Це проявляється задишкою, блідістю шкірних покривів, ціанозом видимих слизових оболонок. Особливо важка та швидка клініка розвивається у разі раптового прориву каверни або абсцесу в плевральну порожнину, а також під час прориву гною в легені. Хворий може померти від дихальної і серцевої недостатності, яка швидко виникає.

Фізикальне обстеження хворого дозволяє виявити характерні симптоми для плеврального випоту:

• відставання ураженої половини грудної клітки під час дихання;
• розширення та вибухання міжреберного простору – у разі наявності великої кількості ексудату;
• притуплення перкуторного звуку та різке ослаблення везикулярного дихання над місцем розміщення емпієми;
• у периферичній крові спостерігається високий нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом вліво, підвищенням ШОЕ, анемія;
• в аналізі сечі виявляють білок, можуть бути циліндри.

Хронічний перебіг емпієми плеври може ускладнитись появою зовнішніх, бронхоплевральних та плевромедіастинальних нориць і розвитком амілоїдозу внутрішніх органів (набряки, гепатолієнальний синдром тощо).

У разі обмеженняемпієми зміни внутрішніх органів виражені у меншій ступені ніж за масивного випоту (Регеда М.С., 2002).

Діагноз ставиться на основі аналізу клінічної картини, фізикальних даних, результатів рентгенологічного дослідження легень і плевральної пункції. Досить надійним методом діагностики гнійного плевриту є плевральна пункція, яка дає можливість одержати мутну рідину або типовий гній, посів якого на живильні середовища дозволяє поставити етіологічний діагноз і визначити чутливість збудника до антибактеріальних засобів. У ряді випадків, особливо за умови нез’ясованої етіології емпієми необхідно проводити торакоскопію.

Кровохаркання та легенева кровотеча

Кровохаркання та легенева кровотеча може спостерігатися при абсцесі та гангрені легень. Розрізняють:

• малу легеневу кровотечу – виділення до 100 мл крові одномоментно;
• помірну ― 100-500 мл крові;
• профузну легеневу кровотечу ― виділення крові одномоментно більше як 500 мл.

При малій легеневій кровотечі хворий відкашлює кров легкими кашльовими поштовхами. При помірній легеневій кровотечі кров виділяється синхронно з кашлем, періодично – невеликою струйкою з рота та носа. Для кращого відкашлювання хворий приймає вимушене положення.

При профузній легеневій кровотечі кров виділяється з інтенсивним кашлем, великим струменем. Досить часто наступає асфіксія в результаті потрапляння крові в дихальні шляхи. Хворий блідий. З дихальних шляхів виділяється червоно-рожевого кольору кров, яка не згортається і має лужну реакцію, і досить часто піниста. У хворих спостерігається задишка, зниження артеріального тиску, пульс стає м’яким, частим, ниткоподібним. При аускультації легень вислуховується на боці кровотечі вологі хрипи. Під час інтенсивного кашлю кров закидається в протилежну легеню, тому хрипи вислуховуються з обох боків.

При дослідженні периферичної крові спочатку помітних змін не виявляється. Пізніше розвивається анемія, нейтрофільний лейкоцитоз. Рентгенологічні зміни у легенях зумовлені розвитком ателектазу (дрібні бронхи та альвеоли заповнюються кров’ю, що призводить до зниження прозорості легень) та апіраційної пневмонії. Крім цього для діагностики кровохаркання та легеневої кровотечі доцільно використати бронхоскопію, томографію, бронхографію та селективну ангіографію. При підозрінні на інфаркт легень необхідно записувати ЕКГ.

Легеневу кровотечу слід відрізняти від кровотечі з додаткових пазух носа, стравоходу, ротової порожнини, верхніх дихальних шляхів. Кровотеча з додаткових пазух носа та ротової порожнини починається під час ранкового туалету, інколи вночі. Вона не супроводжується кашлем. При кровотечі з стравоходу кров виділяється з відрижкою, блюванням бурого забарвлення, інколи містить недавно вживану їжу і має кислу реакцію. Крім цього виявляють диспептичні розлади, цироз печінки чи виразку шлунка. Інколи при легеневій кровотечі хворий заковтує кров і навпаки, під час шлункової він аспірує. У цих випадках показано термінове ендоскопічне обстеження на висоті кровотечі – спочатку бронхоскопія, а згодом проводиться езофагогастроскопія. Для діагностики джерела легеневої кровотечі використовують оглядову рентгенограму легень, бронхоскопію, в період між кровотечею застосовують бронхографію (Регеда М.С., Кресюн В.Й., 2003).

Кровохаркання звичайно не загрожує хворому смертю від крововтрати, проте затікання крові в нижні відділи легень при інтенсивній кровотечі інколи призводить до розвитку аспіраційної пневмонії.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – може бути як ускладнення при абсцесі та гангрені легень. Клінічна картина спонтанного пневмотораксу залежить від швидкості його виникнення, величини колабованої легені та інтенсивності розвитку початкових симптомів захворювання (гострий, підгострий та прихований перебіг хвороби).

Основними симптомами спонтанного пневмотораксу є біль у грудній клітці та задишка. Гострий або підгострий початок захворювання супроводжується різким болем і утрудненим диханням. При латентному або прихованому розвитку пневмотораксу хворі не можуть визначити час початку захворювання. Скаржаться на неприємні відчуття у грудній клітці, які поступово наростають, іноді – на швидку втому і задишку при фізичному навантаженні.

За характером і локалізацією біль найчастіше буває колючим або тягнучим, виникає спереду у верхній половині грудної клітки і віддає у певний плечовий суглоб. Нерідко, особливо в перші години захворювання, приєднується сухий кашель. Протягом перших 24-48 годин біль зменшується і з’являється лише у певному положенні пацієнта. Задишка зберігається довше, а іноді поступово посилюється.

При огляді хворого звертає на себе увагу нерівномірність дихання обох половин грудної клітки, уражена половина відстає від здорової. Крім цього, на боці пневмотораксу спостерігається збільшення об’єму грудної клітки та розширення міжреберних проміжків. Постійними ознаками пневмотораксу є також ослаблення або відсутність голосового тремтіння на боці ушкодженої легені, виражений тимпаніт і відсутність або ослаблення дихальних шумів.

Підтверджують діагноз рентгенологічно – на боці пневмотораксу виявляється відсутній легеневий малюнок. Такі рентгенологічні ознаки, як зміщення органів середостіння у здоровий бік, посилення легеневого малюнка, опущення купола діафрагми на здоровому боці, не є постійними і залежать від розмірів пневмотораксу та величини внутрішньоплеврального тиску.

Рецидиви пневмотораксу можуть виникати протягом 10-12 років, частіше на боці перенесеного раніше патологічного пневмотораксу, однак нерідко вони проявляються і на протилежному боці (Шевчук М.Г., 1994).

Дуже рідко зустрічається пневмоторакс з обох боків. У цих випадках він може виникати з обох боків одночасно з інтервалом у декілька днів або розвиватися спочатку на одному, а потім на другому боці. Зрозуміло, що накопичення повітря в обох плевральних порожнинах може бути лише частковим, оскільки тотальне спадання легеневої тканини з обох боків несумісне з життям.

З монографії «Гнійні хвороби легенів»

Регеда М.С.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького