Абсцес та гангрена легень: діагностика і диференціальна діагностика

Обов’язкові дослідження

Лабораторні методи:

• загальний аналіз крові, сечі, калу;
• біохімічний аналіз крові: С-реактивний протеїн, сіалові кислоти, загальний білок, альбуміни та глобуліни, серомукоїди, цукор крові;
• аналіз харкотиння (бактеріологічне і цитологічне дослідження)

Iнструментальні методи:

• рентгеноскопія, рентгенографія органів грудної клітки;
• спірометрія, пневмотахометрія;
• ЕКГ;
• бронхоскопія, бронхографія, томографія.

Додаткові дослідження:

1. Біохімічний аналіз крові: електроліти (калій, натрій, кальцій), сечовина, креатинін.
2. Коагулограма.

Діагноз ставиться на основі даних, які одержані при використанні основних та додаткових методів обстеження хворого на абсцес та гангрену легень.

Результати основних методів дослідження:

1. Скарги (гарячка ремітуючого типу, біль у грудях, задишка, кашель з виділенням гнійного харкотиння з неприємним запахом у кількості від 200 мл до 1-2 л на добу, пітливість).
2. Анамнез (хворіють частіше особи, які палять та страждають алкоголізмом, під час епідемії грипу, затяжні пневмонії).
3. Огляд (гарячковий вигляд у хворого, часте поверхневе дихання, уражений бік відстає під час дихання).
4. Пальпація (болючість у ділянці міжребер’я на хворому боці посилена).
5. Перкусія (притуплення перкуторного звуку над місцем ураження).
6. Аускультативно (жорстке або бронхіальне дихання, амфоричне, вологі хрипи).

Результати додаткових методів дослідження:

1. Рентгенографія органів грудної клітки (велике вогнищеве затемнення з нерівними краями і нечіткими контурами – у фазу інфільтрації і наявність синдрому утворення порожнини з горизонтальним рівнем рідини у другий період).
2. Лабораторні зміни (виражений лейкоцитоз зі зсувом вліво, прискорення ШОЕ, поява СРП, зростає вміст сіалових кислот, інколи анемія).
3. Аналіз харкотиння (багато лейкоцитів, детриту, пробки Дітріха, еластичні волокна, мікрофлора – стрептококи, стафілококи).

Зразок правильного формулювання діагнозу:

• аспіраційний абсцес нижньої частки лівої легені (S6), важкий перебіг, ускладнений обмеженою емпіємою плеври, ДН III ст.;
• гострий постпневмонічний центральний поодинокий абсцес лівої легені, ускладнений легеневою кровотечею; дихальна недостатність II ст.

Диференціальний діагноз необхідно проводити насамперед з абсцедуючою порожнистою формою раку легень, а також з туберкульозом легень при наявності розпаду (табл. 2), нагноєними кістами, бронхоектазіями.

Необхідність в диференціюванні абсцесу і туберкульозної каверни виникає у разі торпідного початку перебігу абсцесу, а також при хронічному абсцесі. Уточнення діагнозу допомагає наявність або відсутність інших характерних для туберкульозу змін, дані дослідження харкотиння на туберкульоз, а також імунологічні методи. Для абсцесу на відміну від туберкульозу здебільшого характерним є висока лихоманка і значне виділення харкотиння з неприємним запахом на початку захворювання.

Нагноєна кіста характеризується незначною загальною реакцією, чіткими тонкими стінками і правильної форми порожнин без інфільтрації в оточенні її. Харкотиння є небагато і практично воно немає неприємного запаху.

Бронхоектази проявляються тривалим анамнезом, здебільшого захворювання починається з дитинства, типовою локалізацією процесу в основному у нижніх частках легень, відсутністю великих порожнин та інфільтрації легеневої тканини, типовими даними оглядової рентгенограми і бронхографічного дослідження.

Порожниста форма раку у хворих не супроводжується гнійною інтоксикацією і температурою. Харкотиння є у невеликій кількості і немає запаху. Рентгенологічне дослідження легень у разі порожнистої форми пухлини дозволяє виявити товстостінну округлу порожнину, яка немає рівня рідини і інфільтрації в оточенні з нерівними внутрішніми контурами стінок. Досить часто нагноєння в ателектазованій легеневій тканині, що міститься більше дистально від обтурації бронха центральною пухлиною дає високу лихоманку та виражену запальну реакцію. Поряд з цим у хворих спостерігається виділення незначної кількості харкотиння. Важливе значення для діагностики пухлини має проведення томографічного дослідження та діагностичної бронхоскопії з біопсією (Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1984; Коваленко М., Пухлик Б., Молотков В., 1995; Юр лов В.М., Кульбаба І.Г., 2002).

Порожнисті процеси у легенях. Порожнисті процеси у легенях, найчастіше, спостерігаються при:

• абсцесі легень;
• туберкульозі легень (кавернозний, фіброзно-кавернозний туберкульоз легень);
• злоякісних пухлинах легень у фазі розпаду;
• бронхоектазах;
• полікістозі та кісті легень;
• мікозі (аспергільоз легень).

Порожнисті процеси у легенях діагностуються на основі скарг (кашель, задишка, кровохаркання, лихоманка), анамнезу, об’єктивних даних (бронхіальне або амфоричне дихання, вологі хрипи, притуплення перкуторного звуку), результатів додаткових методів дослідження – лабораторних (прискорення ШОЕ, лейкоцитоз), в аналізі харкотиння та у промивних водах бронхів можна виявити при туберкульозі – мікобактерії туберкульозу, інструментальних – бронхоскопія (для підтвердження абсцесу, туберкульозу, виключення раку легень), бронхографія (для виявлення бронхоектазів), рентгенографія – виявляють порожнину у легенях, яка має вигляд кільцевидної тіні здебільшого при туберкульозі.

Абсцес легень. Хворі скаржаться на кашель з виділенням гнійного харкотиння, задишку, інколи кровохаркання, підвищення температури тіла. У фазі прориву абсцесу у бронх перкуторно виявляється тимпаніт, при аускультації вислуховують бронхіальне, амфоричне дихання, вологі хрипи.

На рентгенограмі визначається порожнина у легенях, яка має широкі стінки з рівним внутрішнім краєм та горизонтальний рівень рідини. При дослідженні харкотиння – мікобактерії туберкульозу не знаходять. В аналізі крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

Таблиця 2 Основні диференціально-діагностичні критерії за наявності порожнин у легенях

Рак легень. При раку легень у фазі розпаду спостерігається кашель, зростаюча біль у грудній клітці та задишка, кровохаркання. В аналізі харкотиння та у промивних водах бронхів виявляють атипові ракові клітини. При бронхоскопії знаходять пухлину. Гістологічне дослідження пухлини або надключичного лімфатичного вузла (в результаті метастазування) дає змогу підтвердити рак легень. На рентгенограмі виявляють порожнину, яка має нерівні внутрішні та чіткі зовнішні краї, широку товщину стінки та вузлуватий характер. В аналізі крові – прискорення ШОЕ, анемія, інколи лейкоцитоз.

Кавернозний туберкульоз легень. При цій формі захворювання спостерігається кашель, надмірна пітливість, інколи лихоманка та задишка. Над місцем локалізації каверни – визначають притуплений тимпаніт. При аускультації – бронхіальне або ослаблене везикулярне дихання, вологі хрипи. У крові – лейкоцитоз із зсувом вліво, лімфоцитопенію, прискорення ШОЕ. За допомогою рентгенологічного дослідження легень виявляють ізольовану каверну (кільцевидна тінь) без явищ інфільтрації та обсіменіння навколо неї.

За умови прогресування туберкульозного процесу розвивається фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. На рентгенограмі знаходять потовщені стінки каверни. Навколо неї появляються фіброзні зміни, відбувається бронхогенне обсіменіння – виникають нові вогнища та дочірні інфільтрати і каверни. В аналізі харкотиння виявляють мікобактерії туберкульозу.

Полікістоз. Для полікістозу характерним є незначні клінічні прояви або безсимптомний перебіг захворювання, на рентгенограмі – множинні, тонкостінні, різної величини порожнини, які здебільшого не мають рівня рідини і нагадують гроно винограду. В аналізі харкотиння та у промивних водах бронхів відсутні мікобактерії туберкульозу.

Аспергільоз легень. Хворі скаржаться на кашель, задишку, кровохаркання, загальну слабість. На рентгенограмі виявляють порожнину, яка містить у собі клубок (грибів аспергіл) з повітряною облямівкою навколо нього. Він переміщується при зміні положення хворого (симптом «брязкальця»). За допомогою бронхоскопії виключають пухлину. Під час дослідження харкотиння та вмісту бронхів виявляють аспергіли, при цьому відсутні мікобактерії туберкульозу. Певною мірою підтверджують діагноз позитивні серологічні та шкірні реакції.

Кулясті утворення. Кулясті утворення – це поодинокі або множинні чіткі обмежені, здебільшого, гомогенні, інтенсивні тіні круглої, овальної і напівкруглої форми, що мають діаметр більше як 1 см і розміщені у легенях, але можуть бути також пов’язані з грудною кліткою, плеврою чи діафрагмою (Кулачковский Ю.В., Савула М.М, 1983).

Кулясті утворення можуть виникнути при:

• гострій пневмонії «куляста» форма;
• абсцесі легень;
• туберкульомі легень, інфільтративному туберкульозі легень кулястої форми;
• мікозах (аспергілома);
• силікозі;
• сифілісі;
• злоякісних пухлинах (периферичний рак, метастази з інших органів);
• доброякісних пухлинах (остеохондрома, гамартома, невринома);
• заповнених кістах будь-якого походження (бронхогенна кіста, целомічна кіста перикарду, паразитарна кіста – здебільшого ехінокок);
• ураженнях плеври (осумкований і інтерлобарний плеврит);
• діафрагмальних килах та релаксації діафрагми.

Туберкульома легень здебільшого перебігає безсимптомно або клінічні ознаки виражені помірно. У хворих виникає кашель з виділенням харкотиння, яке містить мікобактерії туберкульозу, кровохаркання. Над ділянкою туберкульоми виявляється вкорочення перкуторного звуку. Під час аускультації вислуховуються вологі хрипи. У периферичній крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. На рентгенограмі виявляють туберкульоми, які локалізуються у I, II, VI сегментах легень. На томограмі знаходять округлу тінь з чіткими краями. При бронхографії – деформація бронхів і бронхоектазій поблизу круглої тіні.

Необхідно також проводити диференціальну діагностику з раком легень. У важких випадках здійснюють гістологічне дослідження (катетеризаційна і трансторакальна біопсія).

Гостра пневмонія або абсцес легень можуть зумовлювати розвиток кулястих утворень. Захворювання розпочинається гостро лихоманкою, кашлем, задишкою, герпесом губ та носа. При аускультації вислуховується бронхіальне дихання, крепітація, хрипи. У периферичній крові виявляють лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення ШОЕ. Переважно процес локалізується у передніх і нижніх сегментах, інколи в аксилярному субсегменті. На рентгенограмі визначається округла куляста тінь, яка має нерівні краї, відсутність доріжки до кореня. Ці зміни зникають після лікування антибіотиками широкого спектру дії.

Периферичний рак легень. Найчастіше захворювання зустрічається у чоловіків (віком більше 40 років) і які тривалий період курять. На початкових етапах розвитку хвороби клінічні прояви практично відсутні. Пізніше хворі скаржаться на біль у грудній клітці, кашель, задишку, кровохаркання. На рентгенограмі знаходять чітку тінь, яка може бути малих або більших розмірів, інколи поліциклічною (симптом «заходу сонця»), втягнутість з боку плеври (симптом «пупка»), рідше з крайовим розпадом у дистальних відділах, пізніше збільшення лімфатичних вузлів з лімфангіїтом, які спрямовані до кореня легень. В основному при бронхоскопії виявляють ознаки пухлини. Гістологічне дослідження матеріалу, одержаний при катетеризаційній біопсії або трансторакальній пункції, дає змогу підтвердити діагноз.

З монографії «Гнійні хвороби легенів»

Регеда М.С.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького