Абсцес легень: лікування

Дієтотерапія. У хворих на абсцес легень здебільшого виникають метаболічні розлади. Для їх корекції та підвищення опірності організму необхідне раціональне харчування з достатньою кількістю білка і вітамінів, введення білкових препаратів (протеїн, альбумін), тому що внаслідок нагнійного процесу хворі з харкотинням втрачають білки.

Антибіотикотерапія – проводиться відповідно до збудника захворювання. Антибіотики здебільшого вводять внутрішньовенно або внутрішньоартеріально широкого спектру дії.

При синьо-гнійній інфекції призначають гентаміцин по 480 мг на добу з карбеніциліном.

У разі виявлення B.fragilis застосовують лінкоміцин по 2,4г на добу в/м або в/в.

Якщо є грам-негативна флора використовують гентаміцин по 480 мг + левоміцетин по 2г на добу. Анаеробні процеси лікують метронідазолом по 2г + пеніциліном по 20-50 млн ОД на добу в/в краплинно. За умови наявності стафілококових деструкцій призначають напівсинтетичні пеніциліни.

Режими етіотропної терапії абсцесів легень, викликаних S.aureus або K.pneumoniae:

• S.aureus, чутливий до метициліну (оксациліну) – призначають засоби 1-го ряду (цефазолін в/в по 2г – 3 рази на день, цефуроксим в/в по 1,5г – 3 рази на день), або альтернативні засоби – лінкоміцин в/в по 0,6г – 3 рази на день, кліндаміцин в/в 0,6г – 4 рази в день.
• S.aureus, резистентний до метициліну – призначають засоби 1-го ряду (ванкоміцин в/в по 1г – 2 рази на день, лінезолід в/в або всередину по 0,6г – 2 рази на день) або альтернативні засоби – ципрофлоксацин в/в по 0,2г – 2 рази в день, рифампіцин в/в по 0,3г – 2 рази в день.
• Klebsiella pneumoniae, чутлива до цефалоспоринів ІІІ покоління – призначають – засоби 1-го ряду (цефотаксим в/в 2г – 3 рази на день, цефепім в/в 2г – 2 рази на день, цефтріаксон в/в 2г – 1 раз на день) або альтернативні засоби – іміпенем в/в по 0,5г – 3 рази на день, в/м – 0,5г – 2 рази на день, меропенем в/в по 0,5г – 3 рази на день, тікарцилін/клавуланат в/в 3,2г – 3 рази на день.
• Klebsiella pneumoniae, резистентна до цефалоспоринів ІІІ покоління – призначають – засоби 1-го ряду (іміпенем в/в по 0,5г – 3 рази на день, в/м 0,5г – 2 рази на день, меропенем в/в по 0,5г – 3 рази на день або альтернативні засоби – цефепим в/в по 2 г – 2 рази на день, ципрофлоксацин в/в 0,2г – 2 рази на день).

Забезпечення оптимального дренування вогнищ деструкції:

1. Ксантинові похідні (еуфілін)
2. Муколітики (бромгексин)
3. Постуральний дренаж – 8-10 разів на добу
4. Лікувальна бронхофіброскопія з аспірацією харкотиння і введенням муколітиків
5. Мікротрахеостомія
6. Торакоцентез з мікродренуванням.

Корекція гомеостазу:

• Введення білкових гідролізатів та розчину амінокислот
• Застосування анаболітичних стероїдів – неробол, ретаболіл
• Призначення дезінтоксикаційної терапії (реополіглюкіну, гемодезу)
• Проведення гемосорбції, плазмаферезу, екстракорпорального ультрафіолетового опромінення крові
• Введення концентрованих розчинів глюкози + інсуліну + електролітів.

Корекція імунологічної реактивності:

• Замісна імунотерапія (введення протикірного гамаглобуліну, людського гамаглобуліну)
• Імуномоделююча терапія лише за умови зниженого вмісту Т-лімфоцитів і імуноглобулінів в крові (Т-активін, тималін, левамізол).

Хірургічне лікування за наявності піопневмотораксу, емпієми плеври, кровотечі, у разі неефективно проведеного консервативного лікування.

Якщо протягом 1,5-2 місяців абсцес не виліковується терапевтичними методами, вдаються до хірургічного лікування (Паращак Г.П., Баран С.В., Стасишин О.С., 1994).

Хронічні абсцеси підлягають хірургічному лікуванню. За умови наявності рентгенологічних даних про порожнини та клінічних проявів (постійний кашель з гнійним харкотинням, лихоманка, кровохаркання) і зберігаються впродовж 3-6 місяців після ліквідації гострого періоду (Сметнев А.С., Кукес В.Г., 1982).

Ф.И. Комаров (1980), В.И. Стручков (1983) вважають, якщо протягом 1-2 місяців консервативна терапія не дає ефекту, хворого скеровують на хірургічне лікування – пневмотомія – розтин абсцесу через грудну клітку або радикальні операції: лоб, -пульмонектомія. Пневмотомія забезпечує добре дренування гнійника, створює умови для його заживання.

Післяопераційне лікування включає заходи по боротьбі з інфекцією, зменшення інтоксикації та підсилення захисних сил організму, а також з покращення діяльності серця та дихання (Стручков В.И., 1983).

Особливості лікування легеневих нагноєнь у хворих похилого та старечого віку. Лікування гострого абсцесу легень не відрізняється від такого як у людей молодого віку. Здебільшого це консервативне лікування, яке скероване на:

• ліквідацію мікрофлори гнійного вогнища;
• звільнення гнійної порожнини і бронхіального дерева від вмісту;
• підсилення захисних сил організму.

З цією метою призначають антибіотики та сульфаніламідні препарати. Створення високих концентрацій лікарських речовин, зокрема антибіотиків, у зоні ураження легень можна досягти шляхом тривалого безперервного вливання лікувальних сумішей в легеневу артерію і її вітки. Тривала інфузія ліків в систему легеневу артерії показана хворим на гострі множинні абсцеси, абсцедуючу пневмонію у разі неефективних інших, більше простих методів лікування (Коркушко О.В., 1984).

Аерозольтерапія відрізняється простотою застосування в порівнянні з інтратрахеальним введенням антибіотиків, тим більше внутрішньолегеневим або через бронхоскоп, катетер. Недоліком цього методу є неконцентроване потрапляння антибіотиків у вогнище ураження, а значне зрошення по обох легенях і бронхіальних розгалуженнях. Доцільно поєднувати терапію аерозолями із введенням протеолітичних ферментів, ензимів. Необхідною умовою, яка полегшує проникнення антибіотиків у нагнійне вогнище легені є достатній його дренаж.

Пероральне застосування лише сульфаніламідних препаратів не викликає вираженого позитивного ефекту. Досвід показує, що їх слід комбінувати з антибіотиками. Важливою умовою для комплексного лікування хворих з нагнійними процесами в легенях є призначення заходів і засобів, які покращують видалення гною з абсцесу і бронхіального дерева, використання препаратів, що розчиняють харкотиння, бронхолітичних, протеолітичних ферментів, аспірація вмісту через бронхоскоп.

Загальновідомим є факт, що у хворих на гнійні інфекції розвивається вітамінна недостатність. Тому для лікування застосовують полівітаміни.

При інфекційних деструкціях легень порушується білковий обмін, виводиться білок з харкотинням. Для корекції білкового обміну призначають білкові гідролізати, анаболітичні засоби (Коркушко О.В., 1984).

З метою підвищення опірності організму хворим рекомендують біогенні стимулятори. Для стимуляції неспецифічної реактивності організму застосовують левамізол, пірогенал, пентоксил. Переважна більшість клініцистів вважають, що консервативна терапія гострого абсцесу легень повинна проводитися впродовж 6-8 тижнів. Проте в ряді випадків цей термін може бути скороченим або подовженим.

Не дивлячись на високу ефективність хірургічного метода лікування легеневих нагноєнь, для похилого та старечого віку хворих основним є консервативна терапія. Це обумовлено тим, що здебільшого таких хворих оперативне втручання пов’язано з досить високим операційним ризиком, в зв’язку із зниженням адаптаційних механізмів, рівня функціонування біологічних систем, насамперед, серцево-судинної, дихальної, значними порушеннями обмінних процесів, наявністю супутніх захворювань.

Операція може призвести до зсуву регуляторних механізмів з розвитком серйозних розладів.

Найбільше доцільним оперувати хворого з хронічним абсцесом легень в період стійкої ремісії після відповідної передопераційної підготовки, яка скерована на покращення діяльності серцево-судинної і дихальної систем, функції печінки, нирок, нормалізації водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану (Коркушко О.В., 1984).

Протипоказання до хірургічного лікування похилих є не лише розповсюдженість хронічного гнійного процесу, але й загальний тяжкий стан, який обумовлений недостатністю системи дихання і кровообігу. Тому операбельність у похилих хворих на хронічні гнійні захворювання легень залишається низькою і складає 28,5% за даними А.П. Рожковой (1971).

Основною причиною післяопераційних ускладнень та летальності є гостра дихальна і серцева недостатність, а також тромбоемболічні ускладнення (Коркушко О.В., 1984).

Абсцес легень лікують консервативним і хірургічним методами. Лікування повинно бути комплексним, і його починають, як правило, з дотримання ліжкового режиму в умовах стаціонару.

Консервативне лікування гострих інфекційних деструкцій легень включає три обов’язкові компоненти:

• заходи, що спрямовані на зміцнення сил хворого та відновлення порушеного гомеостазу;
• заходи, спрямовані на оптимальне дренування гнійної порожнини (порожнин) та активну їх санацію;
• заходи, скеровані безпосередньо на пригнічення патогенної мікрофлори.

Заходи, спрямовані на зміцнення сил хворого та відновлення порушеного гомеостазу. Висококалорійне (3000-4000 калорій) харчування з поповненням великих втрат білка та достатньо багате на вітаміни. Рекомендується гіпоалергенна дієта. Слід вилучати продукти, які мають високу алергізуючу дію (риба, яйця, краби, горіхи, цитрусові, шоколад).

При аспіриновій бронхіальній астмі необхідно уникати продуктів (печиво, креми), які містять тартразин (жовтий барвник). Вони можуть викликати алергічні реакції у хворих. Забороняються алкогольні напої. Слід вводити достатню кількість вітамінів групи В, С, Р, А, солей кальцію і фосфору.

Уважний догляд за хворими. Медична сестра слідкує за загальним станом хворих, за чистотою шкіри, за температурою тіла, пульсом, артеріальним тиском і записує свої спостереження у журнал та доповідає про це лікарю і чітко виконує його призначення.

При гіпопротеїнемії хворим призначають білки, які рекомендуються вживати з їжею, внутрішньовенне вливання альбуміну, амінокровіну, амінопептиду, сухої плазми. Хворим з дихальною недостатністю обов’язково використовують оксигенотерапію.

Заходи, що спрямовані на оптимальне дренування гнійного вогнища. Медикаментозні засоби (відхаркувальні — амброксол гідрохлорид, бронхорозширюючі, муколітичні препарати, які призначають перорально і у вигляді інгаляцій). Для поліпшення дренажної функції бронхів і полегшення відходження харкотиння використовують еуфілін, ефедрин, солутан, бронхолітин, відвар із кореня алтеї, трави термопсису, кореня солодки, листя подорожника, інгаляції ацетилцистеїну (мукосольвіну), бромгексин, тощо. Широко призначають інгаляції протеолітичних ферментів (трипсин, рибонуклеаза). Для поліпшення відходження харкотиння хворий повинен перебувати у певній позиції (постуральний дренаж).

Лікувальні бронхоскопії з активною аспірацією гною з бронха, промивання порожнини розчинами антисептиків, муко- і фібринолітиків, які сприяють розчиненню та евакуації некротичного субстрату. Для багаторазового (протягом доби) промивання порожнини абсцесу через дренуючий бронх використовують тривалу ендоскопічну катетеризацію. Великі периферично розміщені гнійники доцільно санувати за допомогою повторних пункцій або черезшкірне мікродренування за Мональди (1956). У випадку розвитку емпієми плеври, остання дренується через міжребер’я дренажем, який встановлюється за допомогою троакару.

Заходи, що спрямовані безпосередньо на пригнічення патогенної мікрофлори. У консервативній терапії основним засобом є антибіотики. При цьому необхідно використовувати досить високі дози антибіотиків з урахуванням чутливості до них патогенної мікрофлори. Антибіотики вводять внутрішньом’язово, внутрішньовенно, інгаляційно, причому одночасно призначають два чи навіть три різних препарати. При гострому абсцесі антибіотики комбінують зі сульфаніламідними препаратами.

Найбільш розповсюджений є внутрішньовенний метод введення антибактеріальних засобів – фракційно через периферичну вену або краплинно через постійний катетер, який проведений у верхню порожнисту вену. Методи введення антибіотиків безпосередньо у легеневу або у бронхіальні артерії не отримали широкого поширення у зв’язку зі складнощами та відсутністю чітких доказів клінічних переваг.

Як основу для приготовлення інфузату використовують 1 л ізотонічного розчину натрію хлориду, в якому розчиняють добову дозу одного з таких препаратів: пеніциліну (від 10 до 100 млн ОД), морфоцикліну (до 1 млн ОД), сігмаміцину (1,5-2 г), цепорину (1000 мг), і до цього розчину додають гепарин від 5 до 10 т ОД, вітамін С 10,0 мл, гідрокортизону 25-50 мг і вводять внутрішньовенно краплинно протягом 6-7 годин зі швидкістю 12-15 крапель в 1 хвилину.

У найбільш тяжких випадках антибіотики слід вводити краплинно цілодобово. Крім цього призначають також 40% розчин глюкози з додаванням 8-12 одиниць інсуліну та калію хлориду чи панангіну. Для зменшення інтоксикації хворим застосовують гемодез, реополіглюкін (по 400,0 мл). Доцільно призначати стимулюючу терапію (переливання еритроцитарної маси, плазми, гідролізату казеїну), вітамінотерапію. В останні роки широко використовують імуномодулятори (тималін, левамізол).

При легеневій кровотечі хворому призначають внутрішньовенно 10% розчин хлористого кальцію – 10 мл, аскорбінову кислоту 5% - 5мл, 1% розчин вікасолу – 2-3 мл підшкірно; дицинон 12,5% - 2-4 мл внутрішньом’язово або внутрішньовенно, адроксон 0,025% - 1,0 мл підшкірно або внутрішньом’язово; 5% розчин амінокапронової кислоти – 100 мл внутрішньовенно краплинно, струминне введення свіжозамороженої плазми. До відповідної ділянки прикладають холод. Обов’язково застосовувати протикашльові засоби (кодеїн, промедол).

Хірургічне лікування хворим призначають при наявності ускладнень: кровотеча, піопневмоторакс, емпієма плеври; хронічних абсцесів, які зберігаються протягом 3-6 місяців після ліквідації гострого періоду, а також при неефективному консервативному лікуванні протягом 1-2 місяців. Поширена гангрена легень рідко піддається консервативному лікуванню. Радикальна операція в умовах гострого процесу та тяжкої інтоксикації є ризикованою, зате єдиним засобом порятунку хворого.

Отже, як видно з викладеного матеріалу, що, насамперед, проводять консервативне лікування, яке включає призначення нижче поданих груп препаратів, а у разі неефективності хірургічне.

Макроліди – бактеріостатичні антибіотики (але в залежності від виду збудника та концентрації) можуть проявляти бактерицидний ефект. До макролідів дуже чутливими є: грампозитивні коки (пневмокок, біогенний стрептокок), легіонела, мікоплазма, хламідії, кашлюкова паличка, дифтерійна паличка. Помірно чутливі до макролідів – гемофільна паличка, стафілокок. Резистентні – рикетсії, ентеробактерії, бактероїди.

Макроліди є високочутливі до пневмонії, респіраторної інфекції. Вони добре проникають в слизову оболонку бронхопульмональної системи, бронхіальний секрет та харкотиння. До цієї групи препаратів належать: еритроміцин, ерициклін, олеандоміцин, олететрин, азитроміцин, мидекаміцин, іозаміцин, рокситроміцин, спіраміцин, кітазаміцин, кларитроміцин, амфотерицин В, диритроміцин. флуцитозин.

Фторхінолони є антибактеріальними препаратами широкого спектру дії. Вони ефективні за наявності грампозитивних і грамвід’ємних бактерій, у тому числі стрептококів, стафілококів, пневмококів, псевдомонас, гемофільної палички, аеробних бактерій, кампілобактерій, хламідій, мікоплазм, легіонел, гонококів. До групи фторхінолонів відносяться: офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, еноксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, флероксацин.

Іміпенем-циластин (тієнам) – бета-лактамний препарат, який має широкий спектр дії. Він є ефективний при грамвід’ємній флорі (ентеробактер, гемофільна паличка, клебсіела, нейсерія, протей, псевдомонас, сальмонела, іерсінії, ацинетобактер), грампозитивній флорі (усі стафілококи, стрептококи, пневмококи), а також за наявності анаеробної флори. Препарат особливо є ефективний у разі полімікробної флори.

Група пеніцилінів. І покоління пеніцилінів (природні пеніциліни): бензилпеніциліна натрієва сіль; бензилпеніциліна калієва сіль; бензилпеніциліна новокаїнова сіль; феноксиметилпеніцилін.

ІІ покоління пеніцилінів (напівсинтетичні пеніциліназостійкі антистафілококові антибіотики): оксацилін; диклоксацилін; клоксацилін; флуклоксацилін; нафцилін.

ІІІ покоління пеніцилінів – напівсинтетичні пеніциліни широкого спектру дії: ампіцилін; циклацилін; бакампіцилін; амоксицилін; аугментин; уназин; ампіокс.

ІV покоління пеніцилінів – карбоксипеніциліни: карбеніцилін; карфецилін; тикарцилін.

V покоління пеніцилінів – уреїдо і піперазинопеніциліни: азлоцилін; мезоцилін; піперацилін.

VІ покоління пеніцилінів – амідино-пеніциліни і тетрациклін: амдиноцилін (коактин); темоцилін.

Група цефалоспоринів. Цефалоспорини мають бактерицидний ефект. Діють на грам-позитивні і грам-негативні мікроорганізми (стрептококи, стафілококи, пневмококи, менінгококи, гонококи, дифтерійна та паличка сибірської виразки, збудники газової гангрени, правцю, ряд штамів кишкової палички, шигел, сальмонел, клебсіел, окремих видів протею).

І покоління цефалоспоринів: цефалоридин (цепфин, лоридин); цефазолін (кефзол, цефамезин, ацеф); цефалотин (кефлін, цефін); цефапірин (цефадил).

Цефалоспорини, які призначають перорально: цефалексин (цепорекс, кефлекс, орацеф); цефрадин (анспор, велоцеф); цефадроксил (дурацеф).

ІІ покоління цефалоспоринів: цефамандол (мандол); цефоранід (прецеф); цефуроксим – натрій (кетоцеф); цефоніцид (моніцид).

Цефалоспорини, які застосовують перорально: цефаклор (цеклор, панорал); цефуроксим-аксетил (зінат); лоракарбеф.

ІІІ покоління цефалоспоринів: цефотаксим (клафоран); цефтріаксон (лонгацеф); цефтизоксим (цефізон, епоцелин); цефадизим (модивід);  цефоперазон (цефобид); цефтазидим (кефадим, фортум); цефтазидим (фортум).

Пероральні цефалоспорини: цефсулодин (монаспор, цефомонід); цефтибутен; цефпоодоксим проксетил; цефетамет пивоксил; цефиксим.

ІV покоління цефалоспоринів; моксалактам (моксам, латамокцеф); цефокситин (мефоксин); цефотетан; цефпиром (кейтен).

Сульфаніламіди. Сульфаніламідні препарати можна застосовувати у різних комбінаціях. При цьому підвищується їх ефективність, зменшується токсичність, збільшується всмоктування. До сульфаніламідів дуже чутливі: стрептококи, стафілококи, пневмококи, гонококи, менінгококи, кишкова, дизентерійна, дифтерійна палички, холерний вібріон, бруцели, великі віруси. Сульфаніламіди зумовлюють бактеріостатичну дію на мікроорганізми.

Сульфаніламіди можуть викликати алергічні та інші побічні явища: нудоту, блювоту, дерматит, лейкопенію, нефрит, порушення функції нирок. Через недостатню розчинність сульфаніламіди можуть випадати у нирках в осад у вигляді кристалів і закупорювати сечові шляхи. З метою підвищення ефективності терапії доцільно їх поєднувати з антибіотиками. На етапі одужання, як правило, антибіотики припиняють застосовувати, а сульфаніламідами продовжують лікувати. Курс сульфаніламідів для лікування складає від 5 до 10 днів. У перший день сульфаніламіди призначають у високих «ударних» дозах, а у наступні дні переходять до лікування підтримуючими дозами.

Для попередження кристалурії під час приймання сульфаніламідів хворим рекомендується багате лужне пиття: лужні мінеральні води, розчини натрію гідрокарбонату. Ознаками токсичної дії сульфаніламідних препаратів є лейкопенія, анемія. Протипоказаннями для призначення сульфаніламідів є тяжкі захворювання органів кровотворення та нирок. Не рекомендується застосовувати ці препарати хворим, в яких у минулому були токсичні та алергічні реакції. Обережно слід використовувати сульфаніламіди при вагітності.

Мукорегулятори та муколітики: амброгексал (амброксол); амбролан; амброксан; амбробене; лазолван; бісолвон (бромгексин гідрохлорид); АЦЦ; ацетилцистеїн; АЦЦлонг; бромгексин; бромгексин – 4; бромгексин – 8; броксін (бромгексин); бронкатар (карбанестеїн); бронхолітин; бронхікум; бронхосан; грудний еліксир; геделікс; гексапневмін; доктор МОМ; геломіртоль; карбоцистеїн; ментоклар; медовент (амброксол); мукалтін; мукобене (ацетилцистеїн); мукоміст (ацетилцистеїн); мукодін (карбоцистеїн); мукосол (карбоцистеїн); мукопронт (карбоцистеїн); солутан; синупрет; сольвін (бромгексин); сироп потрійної дії; сироп від кашлю; евкабал; флеймуцил (ацетилцистеїн); фулпен А (бромгексин); флегамін (бромгексин Польфа); трисолвін; терпон (комбінований препарат, що містить терпін та терпінні олії); пульмекс (комбінований препарат, що містить ефірні олії, перуанський бальзам, камфору і бензинбензоат); стоптусін.

Комбіновані вакцинні препарати, які застосовуються в пульмонологічній клініці: бронхомунал; рибомуніл;.ІРС-19.

Імуномодулююча терапія – нормалізує роботу системи загального та місцевого імунітету (бронхопульмональної імунної захисної системи). Цю терапію проводять лише за умови попереднього вивчення імунного статусу, фагоцитоза, стану функції бронхопульмонального захисту.

Імуномоделююча терапія призначається при абсцесі та гангрені легень, затяжних загостреннях, рецидивуючих та гнійних формах хронічного бронхіту, з використанням одного з препаратів цієї групи (левамізол, тімалін, Т-активін, катерген, рибомуніл, ехінацин).

З монографії «Гнійні хвороби легенів»

Регеда М.С.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького