скарги (вологий кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння з неприємним запахом до 200-1000 мл на добу, кровохаркання, задишка, біль в грудях, підвищення температури тіла);
анамнез (перенесені хвороби у дитинстві – кашлюк, кір, грип, бронхіт, часті пневмонії протягом цілого життя, однієї локалізації);
огляд (блідість шкіри, акроціаноз, пальці рук у вигляді «барабанних паличок», нігті «годинникові скельця»);
перкусія (притуплений перкуторний звук);
аускультація (постійні сухі та великопухирчасті вологі хрипи у нижніх частинах легень, мають тріскучий характер).

Результати додаткових методів дослідження хворого:

рентгенографія органів грудної клітки (вогнищева деформація легеневого малюнка, кістоподібні прояснення);
бронхографія (патологія регіонарних бронхів, наявність бронхоектазів – циліндричні, веретеноподібні, мішковидні чи змішані);
бронхоскопія (гнійний ендобронхіт, нагноєння у певних сегментах легень);
томографія (ділянки карніфікації, тонкостінні порожнини, циліндричні розширення);
аналіз крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, анемія, появляється СРП, зростає вміст серомукоїдів, сіалових кислот);
аналіз сечі в нормі (при розвиткові амілоїдозу – постійна протеїнурія і т.д.).

Зразок правильного формулювання діагнозу: бронхоектатична хвороба з локалізацією бронхоектазів у задніх базальних сегментах нижніх часточок обох легень, циліндричної форми, стадія виражених клінічних проявів, фаза загострення, з розвитком ателектазів; кровохаркання; дихальна недостатність II ст.

Диференціальний діагноз бронхоектатичної хвороби за наявності хороших бронхограм, як правило, не викликає будь-яких затруднень (Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева, 1984; М.С. Регеда, 2000). Ізольовані бронхоектази у верхніх частках і у верхівкових сегментах нижніх часток є, як правило, вторинні. Вони розвинулись в результаті перенесеного абсцесу легень, туберкульозу. Наявність інтоксикацій, тривалого кашлю, кровохаркання заставляє диференціювати бронхоектатичну хворобу з деструктивними формами туберкульозу легень та центрального раку легень.

При фіброзно-кавернозній формі туберкульозу легень уражаються переважно верхні частки, у харкотинні виявляються мікобактерії туберкульозу, здебільшого є позитивні туберкулінові проби, тоді як при бронхоектазах виявляється невідповідність між багатими аускультативними даними та обмеженими рентгенологічними змінами. Протилежні ознаки спостерігаються при туберкульозі. Зокрема, мало аускультативних даних, проте багато рентгенологічних симптомів. Разом з тим вирішальне диференціально-діагностичне значення має бронхографія і бронхоскопія.

Відносно простіше провести диференціальну діагностику з абсцесом легень. Спостерігаються чіткі клінічні ознаки захворювання, лабораторні зміни та характерні рентгенологічні симптоми. Виявляється інфільтративна тінь на ґрунті легеневого малюнка та рівень рідини.

Диференціальна діагностика бронхоектатичної хвороби проводиться також з раком легень.

У клініці раку легень розрізняють:

Синдром запалення легеневої тканини (кашель, харкотиння, притуплення перкуторного звуку, підсилення голосового тремтіння, зміни частоти і характеру дихання, поява вологих хрипів і характерні рентгенівські зміни).
Iнтоксикаційний синдром (загальна слабість, пітливість, швидка втомлюваність, підвищення температури тіла, кахексія).
Обструктивний синдром (задишка, кашель, свистяче дихання, розвиток обтураційного ателектазу і пневмонії, бронхіту, порушення дренажної функції бронхів, бронхографія – визначає звуження ураженого бронху, деструкцію його стінки, дефекти наповнення).

Клінічна картина раку легень може бути різноманітною і залежить від локалізації та стадії хвороби. Рак легень часто перебігає під «маскою» туберкульозу, бронхіту, пневмонії та гострих респіраторних захворювань. Залежно від локалізації пухлини, клінічної і рентгенологічної характеристик розрізняють наступні форми раку легень:

Центральний рак становить більше половини (65%) всіх випадків захворювання на рак легень. Виникає ця форма раку переважно в сегментарних і великих бронхах. Особливістю цієї форми раку є рання поява симптомів хвороби. Найчастіше хвороба виявляється кашлем, який виникає вночі або вранці. У хворих із хронічним бронхітом змінюється характер кашлю, збільшується кількість виділеного харкотиння. Кашель частий, надсадний, поступово набуває стійкого, приступоподібного «кашлюкоподібного» характеру. Кашель зустрічається у 70% випадків хворих і зумовлений розвитком реактивного бронхіту, а згодом приєднанням ателектазу легень, перифокальної пневмонії, розпаду легеневої тканини. Крім цього кашель може бути пов’язаний з подразненням в області біфуркації трахеї, яка уражена метастазуванням у регіонарні лімфатичні вузли.

У більшості хворих спостерігається кровохаркання, можуть виникати легеневі кровотечі, зростаюча задишка, біль у грудній клітці, підвищення температури тіла до субфебрильної. Остання зустрічається у 35%-80% випадків і зумовлена запальними процесом у бронхолегеневому апараті, раковою інтоксикацією та розвитком ускладнень. У випадку центрального раку об’єктивні зміни не виявляються. При неповній обтурації бронха, яка утруднює видих, часто виявляють ділянки емфіземи; при повній закупорці виникає ателектаз, який сприяє розвиткові пневмонії, абсцесу.

Периферичний рак виникає в дрібних бронхах, бронхіолах (у 35% всіх випадків) хворих на рак легень. Ця форма раку розпізнається переважно на пізніх стадіях захворювання. Клінічна картина зумовлена проростанням пухлини у плевру (симптоматика плевриту) або в грудну клітку (виникає больовий синдром), іноді – розпадом пухлини з розвитком перифокального запалення. При периферичній формі раку може відзначатися під час аускультації ослаблене дихання. При наявності перифокальної пневмонії, бронхіту, розпаду пухлини вислуховуються сухі та вологі хрипи.

Медіастинальна форма раку характеризується ураженням середостіння, що супроводжується ураженням поворотного, гортанного та діафрагмального нервів (захриплість, дисфонія тощо), стисканням стравоходу, набряканням вен шиї.

При ураженні верхівки легень внаслідок стискання пухлиною шийного та плечового сплетінь, залучення у процес ключиці, ребер, хребта виникає біль у руці (синдром Панкоста). Крім цього, на боці ураження може спостерігатися звуження зіниці, очної щілини, птоз повік (синдром Горнера).

Міліарна форма характеризується проростанням пухлини в судини, що сприяє гематогенному обсіменінню однієї або навіть обох легень. Клініка цієї форми раку легень дуже тяжка і виявляється вираженою задишкою, кашлем, серцевою та легеневою недостатністю. При цій формі первинна пухлина має невеликі розміри і розміщена в стінці бронха (Левченко В.А., Середюк Н.М., 1995).

Слід пам’ятати, що міліарна та медіастинальна форми раку легень трапляються рідше, ніж інші форми.

Здійснюють диференціальну діагностику БЕХ з хронічним бронхітом.

Діагностичними критеріями хронічного бронхіту вважають:

Постійний кашель з виділенням харкотиння впродовж 3-х місяців і більше протягом двох років підряд (критерії ВООЗ).
- кашель курця;
- кашель внаслідок подразнення дихальних шляхів шкідливими виробничими факторами (газами, парами, димом);
- кашель, що розвинувся внаслідок патології носоглотки;
- затяжний або рецидивуючий перебіг гострого бронхіту;
- дихальний дискомфорт і кашель внаслідок контакту з легкими подразнюючими речовинами.

Якщо тривалість продуктивного кашлю не відповідає критеріям ВООЗ, а кашель неодноразово рецидивує, необхідно враховувати можливість таких обставин:

Усі зазначені стани Інститут пульмонології РАМН називає «перед бронхітом».

Типова аускультативна картина – грубе жорстке, везикулярне дихання з подовженим видихом, розсіяні сухі і вологі хрипи.
Запальні зміни в бронхах за результатами бронхоскопії.
Відсутність порушень бронхіальної прохідності під час дослідження функції зовнішнього дихання.
Виключення інших захворювань, які проявляються багаторічним продуктивним кашлем (бронхоектатичної хвороби, хронічного абсцесу легень, туберкульозу, пневмоконіозів, вродженої патології бронхопульмональної системи, захворювань серцево-судинної системи, які перебігають з недостатністю кровообігу).

Діагностичні критерії хронічного обструктивного бронхіту (Vermeire, 1996):

наявність бронхіальної обструкції (клінічні прояви та зниження ОФВ1 менше ніж у 84% і/або зниження індексу Тіфно нижче ніж 88% від відповідних величин);
незворотня або часткова зворотня бронхіальна обструкція, варіабельність (спонтанна зміна) значень ОФВ1 менша ніж на 12% впродовж доби;
бронхіальна обструкція, яка стабільно підтверджується – не менше ніж 3 рази впродовж річного спостереження;
здебільшого хворі у 50-річному віці і старші;
виявлення захворювання в основному у курців або осіб, які піддаються впливу виробничих аерополютантів;
фізикальні та рентгенологічні ознаки емфіземи легень.

З монографії «Гнійні хвороби легенів»

Регеда М.С.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Додати статью Роздрукувати

Оцінка: