Коклюш у детей: современные взгляды на особенности заболевания

Возбудитель коклюша и формы коклюша у детей

Возбудителем коклюша является бактерия Bordetella pertussis (коклюшная палочка), открытая в 1906 г. французскими учеными Борде и Жангу. Входными воротами инфекции при коклюше является верхние дыхательные пути. Коклюшная палочка колонизирует слизистую оболочку гортани, бронхов, бронхиол, а также легочные альвеолы.

Возбудитель коклюша размножается преимущественно в области рефлексогенных кашлевые зон. Бактериемии и проникновения возбудителя в различные органы и ткани при коклюше не происходит.

Различают три основные формы коклюша у детей: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

1. При легкой форме коклюша у детей частота приступов достигает до 15 в сутки, число репризов - до 5; приступы типичные, но короткие; рвота наблюдается относительно редко, общее самочувствие больного не ухудшается.
2. При среднетяжелой форме коклюша у детей количество приступов кашля достигает до 25 в сутки (каждый из них длительный), число репризов - 5-10; часто в конце приспупов появляется рвота. Общее самочувствие ухудшается, но умеренно.
3. При тяжелой форме коклюша у детей наблюдается около 30-50 и более приступов коклюшного кашля в сутки; приступы тяжелые, иногда продолжаются до 15 мин, имеют более 10 репризов и почти всегда заканчиваются рвотой.

Также при тяжелой форме коклюша отмечаются нарушения сна, отсутствие аппетита, вялость, похудание, нередко продолжалась лихорадка. Критерии тяжести коклюша у детей по количеству приступов кашля достаточно условны. Так, у грудных детей даже в случае умеренной частоты непродолжительных приступов кашля коклюш может протекать очень тяжело.

В последнее время все чаще наблюдается стертая форма коклюша, характеризующаяся отсутствием типичных приступов коклюшного кашля с репризами и сокращенным ходом. В этих случаях нередко диагностируется трахеит или трахеобронхит.

При коклюше у детей может встречаться также бессимптомная форма, при которой клинические проявления болезни отсутствуют, хотя в организме происходят циклические иммунологические, иногда и гематологические сдвиги, рентгенологические изменения, кровенаполнение легких, изменения системы капилляров характерные для коклюша.

У детей, привитых против коклюша, заболевание, как правило, протекает в легкой и стертой формах, по сравнению с непривитыми, у них менее выражены гематологические отклонения, осложнения возникают реже, течение и прогноз болезни благоприятные.

Коклюш у детей: некоторые сведения по патологической физиологии

Один из ведущих симптомов коклюша у детей – спазматический кашель, в основе механизма которого – непрерывный поток импульсов, поступающих со стороны рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей под влиянием коклюшного токсина. Это приводит к возникновению в ЦНС устойчивого очага возбуждения дыхательного центра.

Возбуждение из доминантного очага иррадиирует на прилегающие центры (рвотный, сосудистодвигательный, тонической иннервации гладких мышц и др.), что проявляется соответствующей клинической симптоматикой: рвотой, выразительной склонностью к генерализированному сосудистому спазму, спазмом мелких бронхов, голосовой щели, судорожным подергиваниям и даже приступами клонико-тонических судорог скелетных мышц, нарушением функции сфинктеров.

Вследствие инертности, присущей доминантному очагу, приступы судорожного кашля при коклюше у детей могут наблюдаться длительное время после ликвидации инфекционного процесса, обусловленного наличием возбудителя.

Кашель, вначале являющийся безусловным рефлексом при коклюше у детей, при дальнейшем развитии болезни может возникать как условно-рефлекторный акт. Например, приступы могут появляться под влиянием таких условных раздражителей, как визит врача, вид шпателя и др.

В результате частых и длительных приступов кашля при коклюше у детей, а также расстройства кровообращения в легких нарушается легочная вентиляция, что приводит к гипоксемии и гипоксии. В развитии последней, очевидно, важную роль играет поражение сосудов коклюшным эндотоксином (нарушение проницаемости капиллярных стенок).

Слизистые пробки и погибшие клетки закупоривают бронхиолы, что является причиной ацинозных ателектазов и развитию вторичной инфекции.

Такие явления со стороны нервной системы, как судороги, возникающие при коклюше у детей, связаны с расстройством кровообращения в головном мозге и гипоксемией, которая обусловлена нарушением вентиляции легких. Недостаточное снабжение тканей кислородом, нарушение окислительных процессов приводят к развитию ацидоза. Гипоксия и ацидоз, в свою очередь, усиливают нарушения функций нервной системы, что еще больше осложняет состояние при коклюше у детей.

Кроме этого, поражения нервной системы при коклюше у детей углубляется развитием в ней гемодинамических расстройств, обусловленных действием токсинов коклюшной палочки на сосудистые центры, β-адренорецепторы и сосудистую стенку. При этом увеличивается мозговой кровоток, повышается внутрисосудистое давление в мозгу. Увеличение артериального и венозного давления приводит к повышению давления в капиллярах мозга, гемостазу, усилению фильтрации воды, белков плазмы и форменных элементов крови, что в конце концов приводит к отеку головного мозга – тяжелейшему осложнению коклюша у детей.

Изменения мозговой гемодинамики при среднетяжелой форме коклюша удерживается в течение 3-4 мес, а при тяжелой форме - до 1 года.

Во время коклюша у детей, особенно первого года жизни, снижается неспецифическая резистентность организма, развиваются расстройства пищеварения и гиповитаминоз, что чревато обострениями и генерализацией многих инфекций, в том числе и туберкулезной. Особенно часто осложнения при коклюше у детей наблюдаются в случае объединения коклюша с другими инфекциями (грипп, ОРВИ, ангина, корь и др.).

Клиника коклюша у детей

Инкубационный период коклюша у детей продолжается от 3 до 15 дней, в среднем – 5-8 дней. Течение болезни можно разбить на три периода: катаральный, спазматический и реконвалесценции.

Катаральный период коклюша у детей характеризуется умеренным повышением температуры: иногда температура бывает субфебрильной или даже остается нормальной, редко наблюдается значительное повышение температуры тела (до 39 °С и выше). С первых дней болезни появляется сухой кашель без специфических особенностей. Постепенно этот симптом коклюша усиливается, становясь основным в картине болезни. Уже в конце катарального периода коклюша у детей кашель приобретает характер более или менее длительных приступов и имеет две особенности: возникает преимущественно в ночное время и заканчивается рвотой.

Нередко в катаральном периоде коклюша у детей бывает насморк. Самочувствие больного либо не меняется, либо незначительно ухудшается.  Аппетит сохраняется. Катаральный период длится в среднем 3-14 дней. Иногда, особенно при коклюше у детей грудного возраста, он сокращается до 5-7 дней, иногда, наоборот, может затягиваться.

Переход к другому периоду коклюша – спазматическому –происходит постепенно. При развитии коклюша у детей появляются типичные приступы спазматического или конвульсивно кашля, который возникает внезапно или после коротких предвестников (ауры): дерет в горле, давит в груди, возникает беспокойство.

Приступ спазматического кашля при коклюше у детей состоит из серии коротких кашлевые толчков, которые идут непосредственно один за другим без передышки на выдохе. Затем больной делает глубокий судорожный вдох, что вследствие спастического сужения голосовой щели сопровождается свистящим звуком (реприз). После этого приступ  продолжается в виде таких же кашлевых толчков с последующим свистящим вдохом.

В течение приступа кашля при коклюше у детей может быть несколько репризов. Чем тяжелее форма коклюша у детей, тем длиннее приступы кашля и тем большим количеством репризов они сопровождаются.

Приступ кашля заканчивается отхаркиванием вязкого прозрачной мокроты, иногда рвотой. При тяжелых приступах кашля при коклюше у детей мокрота может иметь примеси крови. Рвота после приступа – не абсолютно постоянный признак. Чем тяжелее форма коклюша, тем чаще она наблюдается. При легкой форме коклюша у детей рвота случается редко или вообще отсутствует.

Во время приступа коклюшного кашля больной имеет очень характерный вид: лицо краснеет или даже синеет, шейные вены набухают, глаза наливаются кровью, появляется слезотечение, язык выдвигается наружу, кончик его загибается вверх. Во время тяжелого приступа судорожного кашля могут самопроизвольно отходить кал и моча.

Значительное напряжение может приводить к кровоизлияниям в конъюнктиву, носовым кровотечениям, развитию нарушений мозгового кровообращения. При тяжелых приступах кашля при коклюше у детей возможна остановка дыхания.

Приступы кашля при коклюше у детей могут вызывать различные внешние раздражители (осмотр зева, одевание и раздевание, кормление, сильный шум, плач и др.). Многими клиницистами отмечено, что приступы кашля при коклюше у детей появляются преимущественно в ночное время. Днем, особенно во время прогулки на свежем воздухе, ребенок кашляет значительно реже или совсем не кашляет. Судорожный кашель при коклюше у детей достигает своего максимума в конце второй недели, затем постепенно исчезает.

Вследствие частых приступов кашля при коклюше у детей, сопровождающиеся нарушением кровообращения, лицо больного становится одутловатым, веки припухают, на коже и конъюнктиве глаз нередко появляются геморрагии. Отечность может наблюдаться не только на лице, но и по всему телу (в тяжелых случаях), прежде всего на нижних конечностях.

Во время осмотра полости рта большого коклюшем ребенка на уздечке языка нередко обнаруживается ранка, которая впоследствии покрывается белым налетом в виде нароста. Эта ранка является следствием механического трения уздечки об острые края нижних резцов во время приступа коклюшного кашля. При затихании коклюшного кашля ранка постепенно уменьшается и исчезает.

Даже в случае частых приступов кашля при неосложненном коклюше у детей общее состояние большинства больных не ухудшается. В промежутках между приступами коклюшного кашля дети ведут обычный образ жизни, играют, имеют хороший аппетит.

Температура тела, несколько повышенная в катаральном периоде коклюша у детей, к моменту развития приступов кашля у большинства больных снижается до нормальной и лишь иногда бывает субфебрильной. Выразительная лихорадка в спазматического периоде, как правило, свидетельствует о наличии осложнений.

Лишь у некоторых детей при неосложненном коклюше повышенная температура держится длительное время.

Типичные изменения различных органов и систем при коклюше у детей

В ходе исследования легких при коклюше у детей нередко обнаруживают признаки эмфиземы, тимпанический или коробочный оттенок звука при перкуссии. При аускультации определяют сухие или влажные хрипы.

Рентгенографически при коклюше у детей определяется повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние и сплющивание диафрагмы, увеличение тени обоих гилюсов, усиление сетчатого легочного рисунка, появление линейных тяжей. При дальнейшем течении коклюша у детей, преимущественно на 5-7-й неделе, образуются интенсивные тяжи, выходящие из гилюса и распространяющиеся преимущественно вниз, к диафрагме. Иногда эти тяжи образуют треугольную фигуру с вершиной возле позвоночника, примерно на уровне гилюса, и основой на диафрагме. После выздоровления эти рентгенологические изменения постепенно исчезают.

Со стороны сердечно-сосудистой системы при коклюше у детей отмечают ускорение пульса во время приступа кашля, повышение артериального и венозного давления. Также обнаруживается снижение резистентности капилляров, что вызывает кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки.
При тяжелой форме коклюша у детей сердце прикрыто эмфизематозными легкими или заметно расширено за счет правого желудочка. На а. pulmonalis иногда выслушивается акцент второго тона.

Со стороны нервной системы при коклюше у детей наблюдаются раздражительность, в тяжелых случаях - вялость, адинамия, нарушение сна, судорожные подергивания мимической мускулатуры, изредка помутнение сознания.

В ходе исследования крови при коклюше у детей, у большинства больных обнаруживают значительный лейкоцитоз и лимфоцитоз. Количество лейкоцитов может достигать 20-70 тыс. и более. Степень лейкоцитоза зависит от степени тяжести заболевания. СOЕ снижена или в норме. Эти гематологические сдвиги наблюдаются уже в катаральной стадии коклюша и исчезают вместе с ликвидацией коклюшного инфекционного процесса. У больных, ранее подвергавшихся вакцинации против коклюша, изменения со стороны клеточного состава крови наблюдаются реже, выраженность их меньше.

Спазматический период коклюша у детей длится от 2 до 8 недель. Постепенно частота приступов уменьшается, сила их ослабевает, заболевание переходит в третий период.

Коклюш у детей: период реконвалесценции

В период реконвалесценции при коклюше у детей кашель теряет конвульсивный характер и становится реже. Мокрота приобретает слизисто-гнойный характер. Постепенно исчезают все симптомы коклюша. Этот период длится 2-4 недели. Таким образом, общая продолжительность коклюша у детей колеблется от 5 до 12 недель. Иногда процесс затягивается и на более длительный срок.

В стадии реконвалесценции при коклюше у детей или даже после полной ликвидации всех симптомов коклюша иногда наблюдается возврат типичных приступов кашля – так называемые ложные рецидивы. Они возникают уже после освобождения организма от коклюшной палочки и не сопровождаются типичной для коклюша реакцией со стороны крови. Эти «рецидивы» возникают у больных во время выздоровления в случае присоединения какой-либо инфекционной болезни (гриппа, тонзиллита, кори и др.).

Особенности коклюша у детей первого года жизни

В последние 20-30 лет клиника коклюша у детей по сравнению с данными прошлых лет претерпела значительные изменения. Возрос удельный вес легких и стертых форм. Резко сократились частота осложнений и уровень летальности. «Облегчение» клиники коклюша прежде обусловлено массовыми профилактическими прививками.

Однако среди детей до 1 года, особенно до 6 мес., которые не подвергались вакцинации или не закончили активную иммунизацию, коклюш остался тяжелым заболеванием и нередко является причиной смерти.

У детей грудного возраста коклюш имеет ряд особенностей. Наблюдается сокращение инкубационного (до 3-5 дней) и катарального (до 2-6 дней) периодов; иногда катаральный период «выпадает», и судорожный кашель отмечается уже с первых дней болезни. Приступы кашля у большинства грудных детей не сопровождаются репризами. Реже, чем у детей старшего возраста, наблюдаются рвота, геморрагические симптомы и отеки. Приступы кашля нередко приводят к появлению апноэ. Расстройство газообмена выражено сильнее, чем при коклюше у детей старшего возраста, чаще наблюдается и более выражен цианоз.

Маленькие дети особенно чувствительны к кислородной недостаточности: гипоксия отягощает течение процесса, способствует развитию осложнений. При коклюше у грудных детей чаще, чем у детей старшего возраста, отмечается помутнение сознания, приступы эпилептиформных судорог, судорожные подергивания мимической мускулатуры.

Особенно тяжело протекает коклюш у детей до 6 мес. Продолжительность спазматического периода может увеличиваться до 2-3 мес. Чаще, чем у детей старшего возраста, определяются осложнения со стороны органов дыхания: бронхиты, бронхопневмонии. Пневмонии при коклюше у детей грудного возраста характеризуются ранним развитием, имеют длительное течение и отличаются высокой летальностью – они являются основной причиной смерти от коклюша.

С.А. Крамарев, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца.