Небиволол - наиболее оптимальный выбор бета-адреноблокатора для лечения артериальной гипертензии

Традиционно эти препараты рекомендовано назначать при АГ у лиц более молодого возраста, при склонности к тахикардии и гиперсимпатикотонии, при наличии сопутствующих тахиаритмий и ишемической болезни сердца (ИБС). Тем не менее в связи с рядом  побочных эффектов некоторых бета-адреноблокаторов (в первую очередь атенолола), выражающихся прежде всего в повышении риска развития сахарного диабета и дислипидемии, а также продемонстрированной в нескольких исследованиях менее выраженной (по сравнению с ингибиторами ангиотезинпревращающего фермента, сартанами и антагонистами кальция) эффективности относительно снижения риска инсультов и инфарктов миокарда, рядом как зарубежных, так и отечественных учёных в последние годы неоднократно высказывалось мнение о необходимости существенного ограничения применения этого класса препаратов при артериальной гипертензии, особенно без сопутствующей ИБС. Крайней точкой зрения по этой проблеме стал пересмотр рекомендаций по лечению АГ у взрослых, проведенный в 2006 г. Британским обществом гипертензии (British Hypertension Society – BHS) и Национальным институтом здоровья и клинического мастерства (National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE), в которых при лечении АГ весь класс бета-адреноблокаторов был перемещён в группу препаратов резерва. При этом рекомендовался ступенчатый алгоритм подбора терапии при АГ, в котором бета-адреноблокаторы предлагалось назначать лишь на 4-й ступени, наравне с альфа-адреноблокаторами [7].

Рекомендации по лечению АГ Европейского общества кардиологов, опубликованные в 2007 году, сохранили за бета-адреноблокаторами позицию препаратов первого выбора, однако с некоторыми оговорками. Так, бета-адреноблокаторы (особенно в сочетании с диуретиками) не рекомендовалось назначать лицам с метаболическим синдромом или высоким риском развития сахарного диабета [2]. Аналогичную позицию заняла и Украинская ассоциация кардиологов [1].

Дискуссия по вопросу применения бета-адреноблокаторов в качестве препаратов первого выбора при АГ обострилась в 2008 г., когда был опубликован мета-анализ Bangalore S.,  Sawhney S. и Messerli F.H., показавший, что у лиц с АГ без ИБС и сердечной недостаточности (СН) снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в результате лечения  бета-адреноблокаторами с 75±3 до 66±4 в минуту повлекло совершенно неожиданное статистически достоверное и независимое от степени снижения АД увеличение  общей и сердечно-сосудистой смертности, а также увеличение риска инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности по сравнению с лицами, принимавшими другие антигипертензивные средства, не влиявшие на ЧСС. Пациенты, лечившиеся бета-адреноблокаторами и включенные в мета-анализ, принимали атенолол (78%),  окспренолол (9%), пропранолол (1%). Ещё 12% пациентов чередовали приём атенолола, метопролола и пиндолола. Авторы мета-анализа не смогли объяснить такой парадоксальный результат, однако предостерегли от его экстраполяции на весь класс бета-адреноблокаторов, особенно на новые препараты с вазодилатирующими свойствами, поскольку в мета-анализ попали преимущественно пациенты, принимавшие атенолол.

Позже была сделана попытка объяснить такой результат способностью бета-адреноблокаторов без вазодилатирующих свойств (к которым относится атенолол) за счёт снижения ЧСС и сопутствующей периферической вазоконстрикции увеличивать пульсовое давление, отражённую пульсовую волну и центральное систолическое давление в аорте, так как все эти  гемодинамические изменения являются признанными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений [14, 15].

Переоценка рекомендаций по лечению АГ Европейского общества кардиологов, проведенная в 2009 г., не внесла полной ясности в данный вопрос, но подтвердила возможность назначения бета-адраноблокаторов в качестве терапии первого выбора, особо выделив при этом в качестве наиболее эффективных и безопасных препараты с вазодилатирующими свойствами – карведилол и небиволол [14]. Оба эти препарата доказали свою эффективность как при АГ, так и при СН, имеют благоприятный метаболический профиль и могут назначаться при сахарном диабете ІІ  и при дислипидемии, но между ними имеется ряд существенных отличий [5, 6, 7, 10, 13]. Так, небиволол имеет значительно большую продолжительность действия и действительно может назначаться один раз в сутки, в то время как для эффективного применения карведилола нужен двукратный прием, что снижает приверженность пациентов к лечению. В отличие от  небиволола карведилол является неселективным блокатором бета-адренорецепторов и его применение с гораздо большей вероятностью может вызвать ухудшение бронхиальной проходимости, особенно у лиц с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в т.ч. у курильщиков. В то же время частота аналогичных побочных эффектов небиволола сопоставима с плацебо.

Механизм вазодилатации обоих препаратов различен: у карведилола – за счёт дополнительных альфа-блокирующих свойств, у небиволола – за счёт стимуляции высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов. Преимуществом последнего механизма является не только отсутствие негативного влияния на эректильную функцию, что особенно важно для мужчин в пожилом возрасте, но и способность увеличивать микроваскулярный коронарный резерв и растяжимость аорты, а также снижать центральное артериальное давление [3, 6, 7, 8, 10].

Антигипертензивная эффективность небиволола сопоставима с эффективностью других широко распространённых препаратов разных классов для лечения АГ – лизиноприла, эналаприла, амлодипина, нифедипина длительного действия и др. [6, 11, 12]. Небиволол можно комбинировать с большинством антигипертензивных препаратов, исключая верапамил и дилтиазем.

Сегодня с полным основанием небиволол может считаться не только одним из препаратов первого выбора, но и наиболее оптимальным бета-адреноблокатором для лечения АГ как в "чистом" виде, так и при целом ряде сопутствующих состояний, независимо от возраста и пола пациента: ожирении, метаболическом синдроме, сахарном диабете ІІ типа, систолической и диастолической сердечной недостаточности, ИБС, дислипидемии, подагре, мигрени, курении, менопаузе и эректильной дисфункции. Доступный в Украине оригинальный препарат небиволола под названием "Небилет" производит немецкая фирма "Берлин-Хеми".

Литература

1. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. / Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. 4-є видання, випр.та доповн. – Київ, 2008. – 80 с.
2. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). // European Heart Journal Advance Access published June 11, 2007. – 75 p. – doi: 10.1093/eurheartj/ehm236
3. Agabiti-Rosei E., Porteri E., Rizzoni D. Arterial stiffness, hypertension, and rational use of nebivolol. // Vascular Health and Risk Management. – 2009. – Vol.5. – P. 353–360.
4. Bangalore S.,  Sawhney S., Messerli F.H. Relation of Beta-Blocker–Induced Heart Rate Lowering and Cardioprotection in Hypertension. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol. 52. – P.1482-1489.
5. Cleophas T.J.,  Grabowsky I.,  Niemeyer M.G. et al. Long-term efficacy of Nebivolol monotherapy in patients with hypertension. // Current Therapeutic Research. – 2001. – Vol. 62, Issue 6. – P.451-461.
6. Cockcroft J. A review of the safety and efficacy of nebivolol in the mildly hypertensive patient. // Vascular Health and Risk Management 2007:3(6) 909–917.
7. Greathouse M. Nebivolol Efficacy and Safety in Patients with Stage I-II Hypertension. // Clinical Cardiology 2010. – Vol.33, Issue 4. –  P. E20 - E27.
8. Gullu H., Erdogan D., Caliskan M. et al. Different effects of atenolol and nebivolol on coronary flow reserve. // Heart. – 2006. – Vol. 92. –  P. 1690–1691.
9. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care: partial update. // NICE/BHS; 2006. www.nice.org.uk/CG034.
10. Kamp O., Metra, M., Bugatti S. Nebivolol: Haemodynamic Effects and Clinical Significance of Combined [beta]-Blockade and Nitric Oxide Release. // Drugs. – 2010. – Vol. 70, Issue 1. – P. 41-56.
11. Mazza A, Gil-Extremera B, Maldonato A, Toutouzas T, Pessina C. Nebivolol vs amlodipine as first-line treatment of essential arterial hypertension in the elderly. // Blood Press. 2002.  – Vol. 11. –  P. 182–188.
12. McNeely W., Goa K.L. Nebivolol in the management of essential hypertension: a review. // Drugs. 1999.  – Vol. 57. –  P. 633-651.
13. Moen M.D.,  Wagstaff A.J. Nebivolol. A Review of its Use in the Management of Hypertension and Chronic Heart Failure. // Drugs. – 2006. – Vol. 66 (10). – P.1389-1409.
14. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. // Journal of Hypertension. – 2009. – Vol. 27. - Issue 11. – P. 2121-2158.
15. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M., et al. Differential impact of blood pressure lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. // Circulation. –  2006. – Vol.113. – P.1213-1225.

Чернобривенко А.А.,
врач-кардиолог высшей категории, канд. мед. наук,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района г. Киева