Осложнения беременности после лечения бесплодия: осознание и предупреждение

При поздней беременности и родах после лечения бесплодия риск при родовспоможении во многом обусловлен влиянием таких факторов, как возраст женщины, наличие родов в анамнезе и особенности родовспоможения при прошлых родах, а также многоплодная беременность, возникшая в результате суперовуляционной терапии. При анализе перинатальной смертности не выявлено значимых различий между женщинами, которые были бесплодны более 3-х лет, и теми женщинами, у которых после 30-ти лет проявлялся эффект старения, наносящий ущерб развитию плода и приводящий к преждевременны родам.

Две трети беременностей тремя плодами и более являются результатом гонадотропной терапии. Выявлен 12-18-кратный рост смертности младенцев до и после родов, а также рост числа новорожденных с церебральным параличом среди тройняшек. Несомненно, что при многоплодной беременности число плодов должно быть сокращено для блага остающихся. В 15-20% случаев многоплодных беременностей происходит спонтанное сокращение числа плодов к 10-й неделе.

Хирургическое сокращение числа плодов на 12-13-й неделе не только не увеличивает частоту рождения живых детей, но и приводит к возрастанию частоты выкидышей до 12-13%. Однако, если число плодов не сокращать, большее число беременных позднее могут потерять всех своих младенцев. Сокращение позволяет улучшить условия для оставшихся плодов и снизить риск осложнений у матери. Наилучший выход - предотвращение многоплодных беременностей.

У женщин с аминореей, связанной с потерей массы, которым проводили стимуляцию овуляции с помощью гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ) или лечили гонадотропином, отмечен повышенный риск задержки роста плода, преждевременных родов и всех сопутствующих послеродовых осложнений. Важно лечить основную причину аменореи с помощью диеты и психологических методов.

При поликистозе яичников наблюдается гиперсекреция андрогенов и лютей низирующего гормона (ЛГ). Поликистоз бывает причиной аменореи у 30% женщин вообще, и у 70% женщин с олигоменореей. По меньшей мере, 10% женщин с нормальным овуляторным циклом страдают поликистозом яичников. Точно установлено, что у таких женщин повышен риск выкидыша. Лечение гонадотропином с целью зачатия, увеличивает риск многоплодной беременности у женщин с нормальными циклами и с поликистозом яичников.

Основной причиной выкидышей является гиперсекреция андрогенов или ЛГ, связанная с поликистозом яичников. С увеличением возраста женщины - возрастает не только риск выкидыша, но и аномалий плода. Тщательная оценка числа выкидышей со времени первого пропущенного менструального периода показывает, что их частота составляет около 20%. При клиническом подтверждении беременности риск составляет, в среднем, около 12%. Сообщается о высокой частоте выкидышей (20-30%) у бесплодных женщин, которые нуждаются в прямой стимуляции яичников с применением гонадотропинов.

У бесплодных женщин, у которых овуляция проходит нормально или которые неспособны к нормальной овуляции (естественное зачатие после операции на трубах, донорские осеменения из-за бесплодия мужчины и т.д.) отмечается низкая частота выкидышей (11-12%). У бесплодных женщин, забеременевших спонтанно, частота выкидышей достигает 28%, а изучение населения в целом показало, что риск выкидыша связан с продолжительностью времени, затраченного на зачатие.

Ряд авторов сообщают о частоте выкидышей до 29% у пациенток, которых лечили гонадотропином. Некоторые из них снова забеременели спонтанно, и у них частота выкидышей составила всего 9%. У тех, кто опять нуждался в гонадотропной терапии, частота выкидышей также была низкой (всего 12%). Следовательно, риск выкидыша связан с эффективностью лечения бесплодия и некоторыми причинами бесплодия, а не с гонадотропной терапией. Главная проблема, которую надо решить - поликистоз яичников в сочетании с гиперсекрецией ЛГ и андрогенов.

Ультразвуковое исследование поликистозных яичников позволило установить причину повторных выкидышей, по меньшей мере, у 80% женщин. Поликистоз яичников обнаружен у 44% женщин с рецидивами выкидышей. У 20% женщин был обнаружен повышенный уровень андрогенов яичников или надпочечников, и из тех, которые забеременели снова, выкидыш произошел у 83%.У 23% женщин с рецидивами выкидышей ухудшается толерантность к глюкозе при наступлении следующей беременности, что также характерно для поликистоза яичников. Избыток андрогена в фолликулах яичников ведет к атрезии гранулезных клеток и овоцитов. Качество овоцитов является ключевой детерминантной как шанса на имплантацию оплодотворенного овоцита, так и риска выкидыша.

Гиперсекреция ЛГ-вторая детерминанта шанса на оплодотворение, имплантацию и риска выкидыша. К нарушению оплодотворения ведет повышение уровня ЛГ у женщин, стимулированных гонадотропином, или с повышенным базальным уровнем ЛГ, что связано с поликистозом яичников. У большинства пациентов с поликистозом яичников обнаружена гиперсекреция ЛГ при частом взятии проб. Лечение уменьшенными дозами гонадотропина в сочетании с мониторингом и пульсирующая терапия ГРГ не снизили частоту выкидышей. Обследование женщин с рецидивами выкидышей, леченных ГРГ, который регулирует работу гипофиза и нормализует секрецию ЛГ, показало значительное снижение частоты выкидышей - с 39-55% до 10-18%.

Нарушения, связанные с поликистозом яичников, являются результатом дисфункции яичников, а не гипофиза, так как клинообразная резекция яичников ведет к улучшению овуляции и зачатию, наблюдается снижение продукции андрогена. Снижение риска выкидыша наблюдалось после подавления секреции гепофизарно-лютеинизирующего гормона. Основной способ успешного предотвращения выкидыша - использование ГРГ, однако остается риск множественной овуляции.

С возрастом вероятность выкидыша возрастает из-за изменения качества овоцитов. Уменьшение шанса на оплодотворение овоцита связано с ускорением процесса истощения овоцитов в яичнике, снижается до 10 000 (к 37-ми годам). Возможно относительное превосходство генетически дефектных овоцитов, приводящее к снижению способности к имплантации, повышенному риску выкидышей и нарушений. Овоциты становятся более подверженными влиянию возраста и окружающей среды. Ряд исследователей считают, что овоциты являются дефектными с самого начала, менее готовы к овуляции и не выходят из яичника, пока количество здоровых не уменьшится. Эта модель могла бы объяснить увеличение числа генетических нарушений, влияющих на беременность, у женщин старше 37-ми лет.

Практическое значение обсуждаемой темы заключается в признании влияния возраста на возможность какого-либо лечения с целью наступления беременности и, более того, на шанс успешного ее завершения.

Литература: Hull М., Complications of pregnancy after infertility treatment awareness and prevention, British Journal of Obstetrics and Gynaecology; 1995; 102:520-4 References: 49 научных статей.

Н. Карасева
Источник: Русский Медицинский Журнал