Как использовать нормативно-правовые документы в практике врача

Чтобы понять, как правильно использовать требования нормативно-правовых документов, целесообразно разобраться в их юридической иерархии. Законом Украины „О нормативно-правовых актах“ урегулированы общественные отношения, связанные с разработкой нормативно-правовых актов, их принятием, вступлением в силу, государственной регистрацией и учетом, определена система, виды, иерар-хия нормативно-правовых актов, и установлены общие требования к нормопроек-тировочной технике для всех субъектов нормотворчества.

Что такое Закон?

В общем понимании, - Закон - это набор правил, установленный высшим органом государственной власти. Закон в политике и юриспруденции - набор правил или норм поведения, который определяет, предписывает или разрешает определённые отношения между людьми. Закон - обязательная для соблюдения общественная норма, принятое в обществе или в государстве правило, разрешающее или запре-щающее что-то и обычно закреплённое в виде официального документа. Очень интересное толкование ученого Майкла Муркока, который считает, что Закон - сила, противостоящая хаосу.

Как понимать нормативно-правовую иерархию?

Согласно ст. 6 Закона Украины „О нормативно-правовых актах“, видами нормативно-правовых актов являются:

• законы (Конституция Украины; кодексы Украины; законы Украины);
• подзаконные нормативно-правовые акты:
  1. постановления Верховного Совета Украины;
  2. указы Президента Украины;
  3. постановления Кабинета Министров Украины;
  4. приказы, распоряжения, решения министерств и других центральных органов исполнительной власти, приказы их территориальных органов;
  5. приказы, постановления, распоряжения других органов государственной власти, которые, в соответствии с законодательством, являются субъектами нормотворчества и др.

Конституции Украины в системе нормативно-правовых актов Украины присвоена наивысшая юридическая сила. Далее следуют законы Украины, за ними - постановления Верховного Совета Украины, указы Президента Украины, постановления Кабинета Министров Украины.

Что касается юридической силы международных соглашений, то гра дация проведена по субъектам, уполномоченным на подписание соответствующего международного акта.

Например, действующие международные договоры Украины, согласие на обязательность которых дано парламентом, имеют большую юридическую силу, чем любые нормативно-правовые акты, кроме Конституции Украины. А международные договоры Украины, которые заключаются от имени правительства Украины, утверждение, принятие или присоединение к которым состоялось в форме поста-новления Кабинета Министров Украины, имеют высшую юридическую силу, в отличие от постановлений Кабинета Министров Украины и нормативно-правовых актов министерств и других центральных органов исполнительной власти.

Медицинская деятельность врача регламентируется приказами Министерства здравоохранения Украины (МОЗ), которые разрабатываются, как подзаконные акты на выполнение закона или постановления Верховного совета или Кабинета Министров Украины. Это обоснование всегда указывается вначале каждого приказа. Например, приказ МОЗ Украины от 20.07.2006 № 508 „Об утверждении Ин-струкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности, форм первичной учетной документации и инструкций относительно их заполнения“ разработан в соответствии ст. 281 Гражданского кодекса Украины и постановления Кабинета Министров Украины от 15.02.2006 № 144 „О реализации статьи 281 Гражданского кодекса Украины“.

Нормы и требования приказов МОЗ обязательны для исполнения медицинскими работниками лечебного учреждения (ЛУ) любой формы собственности, как государственной, так и частной, поскольку лицензирование врачебной деятельности в ЛУ частной формы собственности осуществляется Минздравом Украины.

Приказы же главных врачей ЛУ выдаются в соответствии с приказами МОЗ с детализацией организационных технологий на местном уровне.

Часто возникает вопрос среди медицинской общественности об обязательности выполнения норм приказа, который регистрирован или не регистрирован в Министерстве юстиции. Регистрация в Минюсте определяется специальными юридическими правилами, и это не определяет преимущество юридической силы нормативного документа. Все приказы имеют одинаковую юридическую силу и являются обязательными для исполнения.

Все документы, утвержденные приказом МОЗ, также являются обязательными для исполнения: клинические руководства, учебные пособия, нормативы оказания медицинской помощи, клинические протоколы.

Как правило, приказом МОЗ утверждаются организационные правила, т.е. как те или иные медицинские технологии использовать в процессе лечения пациента. Если приказом утверждается „Инструкция“ или „Методические рекомендации“, - они помогают поэтапно внедрять утвержденные нормы.

Здесь уместно обратить внимание врача на то, что в практике врача встречаются Методические рекомендации как научная работа. Они утверждаются руководителями структурных подразделений МОЗ Украины (начальниками управлений, директорами департаментов). Такие методические рекомендации имеют рекомендательный характер. Методические же рекомендации, утвержденные приказом МОЗ Украины, являются обязательными для исполнения.

На сегодня основным требованием к разработке медицинских стандартов является их базирование на данных научно-доказательной медицины (НДМ).

НДМ определяется как новейшая технология сбора, анализа, синтеза и применения научной медицинской информации, которая позволяет принимать оптимальные клинические решения как с точки зрения помощи больному, так и исходя из экономической эффективности. НДМ базируется на достоверных доказательствах, предусматривает поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение доказательств с целью их использования в интересах больного.

Стандарты (нормативы) устанавливают основные принципы и подходы к диагностике и лечению того или иного заболевания. На выполнение стандартов разрабатываются клинические протоколы, которые содержат в себе детальные правила диагностики и лечения конкретного заболевания (применяемые медикаменты и диагностические приемы, порядок и время их использования). Клинические протоколы разрабатываются рабочими группами высококвалифицированных специалистов, которые утверждаются приказом МОЗ Украины. Специалисты рабочих групп используют самые новые технологии доказательной медицины для повышения качества медицинской помощи.

Клинические протоколы являются обязательными в лечении больного. Если в лечении больного врач не придерживался установленных правил клинического протокола, в случае негативного результата, врач несет юридическую ответственность. Использование клинических протоколов в практической деятельности врача позволит стандартизировать и унифицировать диагностику и лечение, применять методики лечения с доказанной эффективностью, снижающей заболеваемость и смертность пациента. Это позволит обеспечить обоснованную диагностику и лечение пациентов, а также применять современные методики, основанные на научно-доказательных подходах.

Как использовать уровни доказательности, которые указываются в клинических протоколах?

В клинических протоколах медицинские технологии обозначаются буквами уровня доказательности:

• самый высокий уровень - А, доказательства, полученные в результате рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или мета-анализа;
• уровень В - исследования с применением метода „случай-контроль“ или когортного исследования, или хорошо спланированного контрольного исследования без рандомизации;
• уровень С - исследования получены в результате экспертной оценки или клинического опыта.

То есть уровень А имеет самую высокую эффективность диагностики и лечения, более низкие уровни - В и С, хотя они также могут использоваться в лечебной практике.

Клинические руководства, учебные пособия, утвержденные приказом МОЗ, являются также обязательными для использования в лекционной практике и других видах преподавательской деятельности или распространения информации для повышения квалификации врача.