Принципи системного зменшення витрат у медицині

Поряд з тим для сучасних пацієнтів увесь цей високорозвинений світ медицини стає не полегшенням, а все більшим економічним тягарем. Уряди намагаються «стримувати», «контролювати», «скорочувати» витрати, але безрезультатно.

Медицина відчутно дорожчає, а її результативність покращується значно скромнішими темпами. Це означає, що все більша частина витрат не має відношення до результативності.

Джерело проблеми в тому, що медицина сьогодні – це набір окремих фрагментів допомоги, які вдосконалюються вглибину себе, але втрачають зв’язки один з одним. Як наслідок, в медицині стали вважати, що набір найкращих і найдорожчих фрагментів допомоги дає найкращий результат. Але практика доводить, що це не так.

Рішення цієї проблеми лежить не в медичній, а в управлінській площині. В його основу можна покласти такі три принципи: 1) процеси та результати повинні бути пов’язані; 2) фрагменти допомоги повині бути інтегровані у ланцюжок, в кінці якого – медичний результат; 3) суттєво оптимізувати витрати можна лише на рівні всього ланцюжка, а не окремих фрагментів.

1. Поєднання процесу та результату.

Так склалося історично, що медицина є сферою, де традиційно процеси (робота) відокремлені від результатів. Принаймні в СРСР, а тепер і в Україні заробітна плата жодного лікаря не залежить від того, одужав пацієнт після його лікування чи помер. Плата за медичні послуги також не залежить від їх результативності. Чому так сталося?

Внаслідок розвитку і ускладення процесу лікування його було поділено на частини. Розвиток тривав, частин ставало багато. Зрештою дійшло до того, що частини було названо «послугами» і лікарі стали вчитися надавати послуги, фрагменти допомоги.

Як розумні люди, лікарі вивчали і вдосконалювали свою професію, і фрагменти допомоги стали високорозвиненими і високотехнологічними. Кожен максимально удосконалював свою послугу: операцію, діагностичну процедуру, комбінацію ліків. Але зв’язок з цілісним результатом було безслідно втрачено.

Цей зв’язок намагалася тримати держава, але в неї нічого не вийшло. Роль держави зсунулася у дещо в інший бік: в намагання надавати якомога більше послуг якомога більшій кількості людей. Так державна політика також стала «послугоцентрованою».

Саморегуляція системи була порушена. В ній перестала діяти петля зворотнього зв’язку між процесами та результатами. Завданням медицини стало не вилікувати на рівні хвороби, а пролікувати на рівні послуги.

Сьогодні однією з головних задач професійних управлінців в охороні здоров’я є саме налагодження систем на саморегуляцію, на поновлення зворотніх зв’язків. Менеджерам необхідно зробити так, щоб кожна частина діяльності, кожна послуга проходила «природній відбір» на предмет того, скільки вона додає до загального результату.

2. Інтеграція допомоги.

Коли в системі є здоровий зв’язок між процесами та загальним результатом, зрештою ці процеси стають інтегрованими навколо кінцевої мети. Історично, в «епоху до послуг», результатом медицини вважалося зцілення від хвороби і одужання пацієнта. Сьогодні нічого принципово не повинно змінюватися, не дивлячись на те, що цикл «зцілення» стає довший і складніший, і що тепер він включає не одного лікаря, а цілий набір спеціалістів і навіть закладів.

Тим не менше, втілити принцип об’єднання процесів та результатів можна тільки тоді, коли всі ці лікарі будуть інтегровані у один ланцюжок із «зцілення» певного захворювання. Розглянемо приклад такої інтеграції на прикладі лікування від атеросклерозу.

Ланцюжок лікування міг би спрощено виглядати  так (щоб збільшити: права клавіша -> переглянути зображення):

Зрозуміло, що в цьому ланцюжку задіяні різні спеціалісти. Сімейні лікарі працюють на етапі контролю та реабілітації; діагностику може здійснювати знову ж таки лікар загальної практики або спеціаліст діагностичного центру; ліквідацію патології можуть здійснювати різні спеціалісти у різних закладах залежно від складності – від сімейного лікаря до кардіохірургічного центру.

Але наскільки поєднаними в реальності є ці спеціалісти? Хто з них розуміє, що вони знаходяться «в одному човні»?

3. Оптимізація витрат усього ланцюжка.

Мало хто із медиків розуміє, що витрати в медицині контролює не міністерство, а вони самі. Давайте спробуємо довести це на прикладі нашого ланцюжка, розглянувши найдешевший, а потім найдорожчий шлях пацієнта по ньому.

1) Найдешевший шлях. Перший етап: чітко і достатньо рано визначено, що пацієнт знаходиться під дією факторів ризику розвитку атеросклерозу. Другий етап: сам сімейний лікар оглядає пацієнта, встановлює, що серйозних симптомів немає. Третій етап: сам сімейний лікар призначає дієту, фізичні вправи. Четвертого етапу немає. Лікар продовжує моніторинг.

2) Найдорожчий шлях. Перший етап: сімейний лікар раптом вперше чує від свого пацієнта скарги на щось, схоже на ішемічну хворобу серця, направляє пацієнта до кардіолога; Другий етап: кардіолог в поліклініці бачить на зробленій ЕКГ шуми, а аналізи показують серйозно підвищений рівень холестерину в крові; пацієнт направляється до діагностичного центру, де йому роблять ангіографію та МРТ головного мозку; в результаті знайдено небезпечне звуження коронарних артерій та судин головного мозку; Третій етап: медикаментозне лікування для запобігання інсульту і ангіопластика коронарних артерій; Четвертий етап: медикаментозне відновлення організму. Далі – лікар проводить уже моніторинг інфакрту або інсульту.

Головне питання полягає в тому, що ж саме здешевшувало або здорожчувало кожен з етапів у обох випадках? Відповідь – результат попереднього етапу. Якщо хвороба під котролем, її дешевше діагностувати, якщо вона якісно діагностована – її дешевше лікувати; якщо краще вилікувана – дешевшою буде реабілітація.

В руках лікаря на кожному з етапів знаходяться витрати, які понесе заклад і пацієнт у наступній частині ланцюжка лікування. Якщо винагорода для кожного спеціаліста у ланцюжку буде залежати від результату роботи ланцюжка, кожен із лікарів буде зацікавлений не у дорожчому, а в оптимальному методі лікування/діагностування. Але якщо у сімейного лікаря «запущені» пацієнти, діагност буде завжди змушений робити комплексне дороге обстеження. Налагодивши зворотній зв’язок між роботою кожного з етапів, ми отримуємо інтегровану команду, в якій успіх усіх залежить від успіху кожного.

Що ж ми отримуємо в результаті інтегрованого підходу? Дешевшу та одночасно результативнішу допомогу. Але реальністю це може стати лише тоді, коли буде дотримано усіх трьох принципів. Фінансовий зворотній зв’язок повинен іти до послуги не від кількості/покриття, а перш за все від кінцевого медичного результату. Результат ніколи не буде досягнено, якщо послуги не будуть інтегровані навколо нього. І тільки на рівні інтегрованого ланцюжка можливим є суттєве зниження витрат, шляхом оптимізації результатів кожного з етапів.

Павло Ковтонюк

http://healthcare.management.com.ua