Торакоскопічний метод діагностики плевритів

Включення торакоскопії в комплексне обстеження хворих з плевральним випотом суттєво підвищує інформативність, дозволяє своєчасно визначити природу патологічного процесу і розпочати адекватну терапію.

Клінічно перебіг захворювання при ексудативних плевритах різного генезу практично не має якихось особливостей, і проявляється інтоксикаційним синдромом, явищами дихальної недостатності.

Ексудат при різноманітній патології органів грудної клітки не має специфічних відмінностей. Геморагічне забарвлення плеврального випоту більш притаманне онкологічним процесам легень. Хоча подібний ексудат може спостерігатись при тромбоемболії гілок легеневої артерії і при туберкульозній етіології патологічного процесу.

Ракові клітини і мікобактерії туберкульозу у плевральному ексудаті виявляються надзвичайно рідко.

Дослідження ексудату, отриманого шляхом плевральної пункції, як правило, малоінформативне. Проведення торакоскопії з біопсією дозволяє чітко верифікувати етіологію плеврального ексудату.

Але, насамперед, необхідно визначити ефективність торакоскопії, як методу вибору диференційної діагностики при ексудативних плевритах, визначити їх етіологію, і своєчасно забезпечити адекватну етіотропну терапію.

Автором було проведено ретроспективний аналіз результатів обстеження 104 хворих (73 - чоловіки і 31 жінка, віком від 18 до 72 років) з ексудативним плевритом, які знаходились на лікуванні у Львівському регіональному лікувально-діагностичному фтизіопульмонологічному центрі з 2005 по 2008 рр.

Проводилось стандартне комплексне обстеження пацієнтів:

• клініко-рентгенологічне,
• лабораторне, з використанням інвазивних методів.

Крім плевральної пункції та цитологічного дослідження пунктату, проводилась торакоскопія з забором матеріалу для цитологічного, патогістологічного та бактеріологічного дослідження.

Для проведення торакоскопії використовували жорсткий торакоскоп виробництва Берлінської фабрики медичної апаратури.

Перед проведенням даного інвазивного втручання при наявності гідротораксу у пацієнта, штучний пневмоторакс не накладався. При наявності невеликої кількості ексудату - до 300 мл, в плевральну порожнину додатково при пункції вводилось до 200 мл розчину фурациліну з метою профілактики ятрогенного пошкодження в ісцеральної плеври і легеневої тканини при виконанні торакоскопії.

Під час проведення торакоскопії, відсмоктувачем видалявся ексудат з плевральної порожнини і в подальшому для візуального огляду використовували оптичні пристрої з прямим і боковим кутом зору.

Як правило, тубус торакоскопа проводився в плевральну порожнину в 4 міжребер'ї по середньоаксілярній лінії. В переважній кількості випадків у пацієнтів з ексудативним плевритом торакоскопія виконувалась під місцевим знечуленням.

Таким чином, лікарі застосовували для даної діагностичної операції загальноприйняту методику:

1. проводилась візуальна оцінка стану вісцеральної і парієтальної плеври, діафрагмальної і медіастінальної плеври;
2. виявлялись можливі зміни легеневої тканини;
3. оцінювався характер ексудату;
4. визначались наявність злук на костальній плеврі, наявність висипань або їх відсутність на костальній плеврі.

Після огляду органів плевральної порожнини, проводили забір матеріалу для гістологічного дослідження.

Цей забір виконувався:

• з патологічно зміненої поверхні костальної і вісцеральної плеври;
• з просоподібних пухирців на плеврі;
• з пухлинних утворів;
• із злук між парієтальною і вісцеральною плеврою.

Дана маніпуляція не супроводжувалась кровотечею, і тільки в 7-ми випадках був використаний розчин амінокапронової кислоти і припалювання діатермокоагулятором.

Як відомо, торакоскопія з гістологічним дослідженням біотичного матеріалу є найдієвішим методом діагностики при ексудативних плевритах.

Вона дозволяє оцінити стан органів грудної порожнини без проведення торакотомії.

Були отримані наступні результати:

• при ексудативних плевритах туберкульозної етіології торакоскопічно виявлялась різка гіперемія плеври як костальної, так і вісцеральної;
• характерним була наявність просоподібних жовтуватих пухирців на парієтальній плеврі, розміром від 0,5 до 5 мм;
• в 45-ти випадках констатувались масивні злуки і фібринні шварти між костальною і вісцеральною плеврами;
• в 29-ти випадках злуки між костальною і вісцеральною плеврами мали вигляд паруса, і поділяли плевральну порожнину на окремі комірки з наявністю плевральної рідини;
• в усіх випадках колір ексудату був жовтуватим.

При ексудативному плевриті пухлинного генезу характер ексудату був, як правило, геморагічний. Розмір пухлинних утворів в легеневій тканині від 3 см до 23 см. При інструментальній пальпації ці новоутвори - щільні.

В 7-ми випадках було проростання пухлинного утвору на грудну стінку. Висипання на костальній плеврі мали бляшкоподібний характер. Наявність щільного пухлинного утвору в легеневій тканині, і подальша біопсія з гістологічним дослідженням матеріалу з цього утвору дозволяли верифікувати діагноз.

В 2-х випадках висипання на костальній плеврі констатовані при мезотеліомі. Вони мали вигляд жовтуватих нашарувань, різних за розміром і за формою.

При ексудативних плевритах неспецифічного генезу констатувалась різка гіперемія плеври, наявність фібринних нашарувань. Колір нашарувань різноманітний - від жовтого до синюшно-зеленого.

У 63-х пацієнтів виявлено туберкульозний генез ексудативного плевриту.
В 25-ти випадках причиною ексудату був рак легень.
В 2-х випадках констатована мезотеліома плеври.
У 14-ти пацієнтів ексудативний плеврит був наслідком неспецифічного запального процесу легень.

Таким чином, причиною появи плеврального випоту частіше всього був туберкульозний процес системи органів дихання (63 пацієнта).

Проведення торакоскопії при ексудативному плевриті дозволяє чітко верифікувати діагноз і в подальшому це сприяє визначенню правильної лікувальної тактики.

В комплекс діагностичних методів при ексудативних плевритах слід включати торакоскопію з біопсією плеври для подальшого патогістологічного дослідження.

Важливим моментом є скорочення терміну стаціонарного лікування, що дає виражений економічний ефект.

Спеціально для порталу „Страна Врачей“

підготував В.О. Невзгода

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького