Реформа системы здравоохранения или реформа представлений о социальной ответственности государства и социальной справедливости?

Рассматривая системы здравоохранения различных стран и пути, которые они прошли, прежде, чем прийти к нынешнему состоянию, можно заметить, что все они отличаются друг от друга только способами изъятия части общественного продукта у тех, кто его производит и способами покупки за эти отнятые средства медицинских услуг для большей или меньшей части населения своих стран. Огромное количество вариантов стратегий и сочетаний методов финансирования медуслуг не выявило до сих пор "волшебной пули", т.е. такого удачного сочетания решений, которое решило бы все проблемы у всех. Проблемы эти различного свойства.

Сколько именно нужно отбирать у производителей общественного продукта? Ведь потребности неизвестны заранее, поэтому государство старается отнять впрок. Так бывает даже тогда, когда государство не жульничает. В свою очередь, те, у кого отнимают сейчас, не могут понять, почему они должны оплачивать медицинские услуги для еще не родившихся поколений, которые, может, и не будут жить в данной стране. Тем более, что им самим оплатили медуслуги из рук вон плохо, судя по результатам. Рассуждения о солидарной ответственности приходят в противоречие со стеной непонимания между различными поколениями и ростом глобализации, в результате которой уже никто не может понять, где чье поколение и кто кому что оплачивал.

Успехи медицины привели к парадоксальному результату: чем лучше медицина в стране, тем в ней меньший процент производителей общественного продукта (финансист сказал бы: меньше налогооблагаемая база), так как увеличение продолжительности жизни через некоторое время наращивает в обществе процент стариков – основных потребителей медицинских и социальных услуг. Таким образом, с меньшего населения собирается все больше и больше средств на содержание здравоохранения и социальных служб. И рано или поздно происходит обвал: если государство отнимает средства "умеренно", то имеющиеся скромные средства приходят в вопиющее противоречие с поставленными задачами. Или же, если государство отнимает средства строго в соответствии с поставленными на будущее задачами, то рано или поздно взбунтуются производители общественного продукта. Бунт может выражаться в более или менее открытом саботаже либо в бегстве (либо физическом бегстве, либо переносе бизнеса) в другую страну, где отнимают поменьше. В том и в другом случае финансовый крах системы неминуем.

Еще одна проблема в том, что стоимость медицинских услуг непрерывно увеличивается, даже если население страны не растет, причем скорость этого роста увеличивается нелинейно. Те услуги, что 10 лет назад казались фантастикой, сейчас уже не удовлетворяют никого. Медицинская техника во всем мире вместо того, чтобы дешеветь по мере технологических успехов, непрерывно дорожает и тянет за собой стоимость медицинских услуг в целом. Никто не желает пользоваться компьютерным томографом 10-летней давности, все хотят самый последний, вне зависимости от того, есть ли у них на него деньги.

Страны СНГ имеют еще одну проблему, которая в остальном мире не встречается, точнее, нигде не достигает такой остроты. Я имею в виду разницу в менталитете поколений, приводящую к совершенно противоположным оценкам одних и тех же явлений и событий, в свою очередь, приводящих к противоположным жизненным реакциям на одни и те же условия. То, что считается справедливым для поколения, выросшего в СССР, кажется диким и несуразным поколению, выросшему после СССР, и наоборот. Все попытки угодить в сфере здравоохранения обоим поколениям сразу оказались безуспешными. Все попытки решить вопрос голосованием (референдумом) – заведомо безуспешны, ибо в данный момент соотношение между этими поколениями 50 на 50. Казалось бы, это соотношение за 20 лет независимости уже должно было измениться, но отвратительное качество медобслуживания приводит к уменьшению, прежде всего, старшего поколения (детей СССР). Депрессивная экономическая ситуация, в свою очередь, приводит к бегству из страны младшего трудоспособного поколения (детей постСССР). Таким образом синхронно сокращаются оба поколения, что консервирует соотношение 50:50 уже много лет. В результате ситуация с началом реформы общественного здравоохранения балансирует на краю уже очень долго и никак не может решиться "в какую сторону ей упасть".

Ощущение качающейся под ногами у общественного здравоохранения финансовой почвы испытывают все страны, включая и самые развитые и богатые. Работавшая до последнего времени система страховой медицины, точнее – система "растягивания" зонтика солидарной ответственности и солидарных рисков над максимальной частью населения путем накопления страховых взносов, волшебным образом перестает работать. Выражается это в том, что на долю каждого приходится все меньше и меньше медицинского продукта, который можно купить за накопленные страховые взносы. Крах этой системы уже не за горами. На фоне этих проблем призывы украинских политиков побыстрее перейти к страховой медицине выглядят призывами а). побыстрее поделить между собой те накопления, которые еще остались у населения в разных, в том числе и неденежных, формах, б). обложить бизнес еще одним налогом, пользуясь "железной" аргументацией о необходимости реформы здравоохранения и отсутствии средств на нее в бюджете, в). избежать ответственности за обрушение этой системы через некоторое количество лет вместе со всей концепцией страховой медицины в мире (мы делали то же, что и все, мы не виноваты....).

Усугубляет обстановку еще одна недавно появившаяся проблема, касающаяся здравоохранения – глобализация рынков, в том числе и рынка медуслуг. Парадокс состоит в том, что глобализируются только медуслуги, но не общественное здравоохранение, которое упорно не желает выходить на наднациональный уровень и остается "приватным" и уникальным для каждой страны. И это совершенно логично, так как системы здравоохранения очень сильно завязаны на политические системы разных стран (в некотором смысле они – их отражение), а медуслуга всегда вне политики и касается только покупателя и продавца. Покупатель теперь информирован о своей болезни, о самых современных технологиях ее лечения, и где именно добиваются лучших результатов. Государственные границы ему теперь не преграда, и, если он захотел лечиться у иностранного врача в иностранной клинике, то нет закона, который ему это запретил бы. В результате мы имеем нарастающий экспорт-импорт медицинских услуг в мире, свободный переток капиталов, так как пациенты, массово приезжающие лечиться в какую-либо страну, инвестируют свои капиталы в медицину данной страны, но не в систему здравоохранения. Такая медицина, получающая подпитку из-за рубежа, начинает жить своей собственной жизнью и перестает зависеть от системы здравоохранения своей страны. Вместо этого она начинает финансово и идеологически зависеть от стихийно складывающегося глобального рынка медуслуг. При этом все системы здравоохранения, запертые в своих национальных квартирах, превращаются в "дырявые тазы" для экономик своих стран, ибо по определению не могут контролировать свободно вытекающие через границы деньги своих налогоплательщиков.

Таким образом, мы наблюдаем два вида краха национальных систем здравоохранения. В странах с развитой медициной мы видим, как разбухшая на "внешних" деньгах медицинская отрасль, а фактически – медицинский бизнес, вне зависимости от номинального владельца, отрывается от своей системы здравоохранения и начинает диктовать ей свои рыночные требования. После чего общественное здравоохранение медленно увядает и замещается советом директоров при медицинской мега-корпорации, который более или менее нецелевым образом использует деньги налогоплательщиков данной страны на пользу довольно интернационального медицинского сообщества ( не обязательно данной страны). Второй вид краха можно видеть в странах с отсталой медициной, т.е. такой, которая не может выгодно продать производимые медуслуги на глобальном рынке (либо сами услуги низкого качества, либо они слишком дороги). В таких странах идет массовый импорт медуслуг, т.е. население с деньгами выезжает лечиться за рубеж. Казалось бы, ничего плохого для системы здравоохранения нет, клиент сначала заранее оплатил медуслуги внутри страны в виде страховых взносов или налогов, а потом поехал платить за медуслуги за границу второй раз. Кризис наступает тогда, когда эти процессы становятся видны самим потребителям, и они начинают саботировать платежи внутри страны. Зонтик солидарной ответственности для тех, кто не может выехать лечиться за рубеж, становится все дырявее и дырявее, и на определенном этапе наступает инфраструктурно-кадровая смерть национальной системы здравоохранения, которая не может содержать сама себя, так как планирование она осуществляет из расчета всего населения, а не только "невыезжающего". Кризис такой системы усугубляется еще и массовым бегством кадров, которые едут туда, где больше платят, т.е. присоединяются к глобальной медицинской мега-корпорации, разрабатывающей глобальный рынок медуслуг.

В этих условиях пока еще финансово держатся системы здравоохранения тех стран, которые держат баланс между общей суммой экспортированных и импортированных медуслуг (хотя бы и случайно). А также те страны, население которых вообще лишено выбора на глобальном рынке медуслуг путем запрета на выезд из страны (яркий пример – Куба), либо страны, где существует практика порицания за попытки лечения за рубежом. Отдельным пунктом идут страны, в которых вообще не создано оформленной системы здравоохранения с четкими схемами финансирования, а население решает свои проблемы с местными врачами без вмешательства государства (беднейшие страны Африки, Восточной Азии и Латинской Америки).

Как описанная ситуация с системами здравоохранения касается Украины? Я считаю, что Украина – это страна с коллапсирующей системой здравоохранения, но природа этого коллапса не совсем типичная. Ситуация в Украине сочетает в себе черты всех мыслимых проблем, которые могут возникнуть в здравоохранении и медицине, а именно:

nbsp;В Украине нет зонтика солидарной ответственности, пусть даже и "дырявого". Система социализированной медицины СССР была "замаскирована" таким образом, чтобы у населения не возникало ощущения совместной ответственности за ее содержание. Подавляющее количество налогов в СССР были скрытые, в том числе и налог на содержание медицины, как результат – у населения нет опыта совместного финансирования чего-либо, не говоря уже о социальных проектах.

-Бедность подавляющей части населения приводит к тому, что выехать лечиться за рубеж оно не может. Импорт медуслуг, однако, нарастает, так как немногочисленная элита страны лечится только за рубежом, инвестируя таким образом свои сомнительного происхождения капиталы в зарубежную медицину. Особенность именно в том, что вывозимые криминальные капиталы не имеют никакого отношения к реальной экономике страны, этих денег часто официально вообще не существует. Т.е., с одной стороны, можно сказать, что нет официального массового импорта медуслуг из-за бедности основной массы населения, а с другой стороны, ручеек импорта нарастает по мере криминализации экономики, но измерить объем этого импорта не представляется возможным, т.к. он весь теневой. Об экспорте же медуслуг в Украине говорить пока рано, этим могут заниматься только единичные клиники частной формы собственности. Общая картина такая: ни экспорта, ни импорта медуслуг официально нет, страна выглядит закрытой в медицинском отношении, но при этом нарастает теневой поток денег из Украины в клиники ближнего и дальнего зарубежья.

-Медицинские услуги в Украине продолжают дорожать, хотя и не такими темпами как в развитых странах. Проблема в том, что это подорожание ощущает только клиент, живущий в реальном мире, а сама система, живущая во внеэкономической системе координат, остается в неведении относительно истинной стоимости медуслуг, которые она пытается организовывать. Частично это можно объяснить тем, что большая часть медтехники и расходных материалов, удорожающих услуги, покупаются на средства всевозможных спонсоров мимо системы здравоохранения.

- Недостаток финансов официальная украинская медицина ощущает только как недостаток денег, приходящих сверху, от государства. Социальная ответственность нашего государства выглядит, как выбрасывание в печку 4-5% от ВВП ежегодно без малейшего шанса понять зачем и куда тратятся эти деньги. Ни о каких финансах снизу, от клиента, речь вести нельзя из-за 49-й статьи Конституции, которая, запрещает любые попытки установить обратную связь между лечебными учреждениями и их клиентами. Эта связь подсказала бы руководителям нашего здравоохранения, в каком именно направлении следует развивать отрасль, что именно финансировать и в каких именно медуслугах нуждается украинский пациент.

- Тем не менее, в Украине существует огромный поток средств "снизу", от пациента, но проблема в том, что он на 100% теневой, он не финансирует ни лечебные учреждения, ни систему здравоохранения. Вычислить его можно только методом приближений и допущений, ни в каких статпоказателях он не проходит даже косвенно. Одна из главных задач реформы – развернуть этот поток таким образом, чтобы он начал финансировать как лечебные учреждения, их фонды заработной платы, так и систему здравоохранения в целом.

Подытоживая сказанное, можно сказать, что коллапс украинской системы здравоохранения парадоксальным образом сочетает в себе черты обоих типов: с одной стороны, она коллапсирует из-за невозможности управлять собой и содержать саму себя (недостаток средств в бюджете). И в этом она – типичная страна с отсталой медициной, из которой деньги пациентов бегут в зарубежные клиники. С другой стороны, ее медицина разбухает от теневых денег пациентов "снизу", стремительно коммерциализируется и пытается подавлять систему здравоохранения, которая мешает ей откровенно зарабатывать деньги. В этом Украина похожа на страну с развитой медициной. Т.е. имея обе проблемы, страна не имеет ни одного преимущества.

Налицо типичная революционная ситуация: верхи не хотят финансировать полностью неэффективный "симулякр" и всячески саботируют платежи сверху, низы не могут финансировать всю систему здравоохранения и покупают себе только тех врачей, которые им нужны на данный момент, как правило, переплачивая из-за отсутствия конкуренции. Сама же система "сдувается" с удвоенной скоростью.