Патологічні пологи та післяпологовий період. 12. Кесарів розтин.

Визначення: кесаревим розтином називають таку розроджувальну операцію, під час якої плід і послід вилучають через розтин передньої черевної стінки (лапаротомія) й матки (гістеротомія).

Розповсюдженість: частота кесаревого розтину значно зросла протягом останніх десятиріч, як в наслідок розширення показань до операції з боку плода так і зменшення протипоказань до неї, і складає в акушерських закладах України ІІ-ІV рівня акредитації 10-20% від загальної кількості пологів. В США та країнах Європи це друга за розповсюдженістю хірургічна операція що складає 20-25% від всіх розроджень.

Згідно резолюції ІІ науково-практичної конференції Асоціації акушерів-гінекологів України, з метою зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності, покази до кесаревого розтину поділяють на такі з боку матері та з боку плода.

Показання з боку матері:

1. Анатомічне (ІІІ і ІV ступеня) звуження таза та форми вузьких тазів, що рідко зустрічаються.
2. Клінічно вузький таз.
3. Центральне передлежання плаценти.
4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею та відсутністю умов до термінового природного розродження.
5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при відсутності умов до термінового розродження через природні пологові шляхи.
6. Розрив матки, що загрожує, або розпочався.
7. Два і більше рубця на матці.
8. Неспроможність рубця на матці.
9. Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину.
10. Рубцеві деформації шийки матки та піхви.
11. Аномалії пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній корекції.
12. Значне варикозне розширення вен шийки матки, піхви та промежини.
13. Аномалії розвитку матки та піхви, які перешкоджають природному розродженню.
14. Стан після розриву промежини ІІІ ступеня та пластичних операцій на промежині.
15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих та кишково-статевих нориць.
16. Пухлинні утворення органів малого таза, що завадять народженню плода.
17. Рак шийки матки.
18. Відсутність ефекту від лікування важких форм прееклампсії та неможливість термінового розродження через природні пологові шляхи.
19. Травматичні пошкодження таза і хребта.
20. Екстрагенітальна патологія, що вимагає виключення ІІ періоду пологів (за наявністю висновку відповідного фахівця згідно з методичними рекомендаціями):
    • артеріальна гіпертензія ІІІ ст.;
    • коарктація аорти;
    • аневризма аорти чи іншої крупної артерії;
    • систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%;
    • „свіжі” крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії;
    • захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу;
    • легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження;
    • портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу;
    • спленомегалія;
    • діафрагмальна кила;
    • гіпертензійно-лікворний синдром;
    • стан після геморагічного інсульту;
    • необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання.
21. Гостра форма генітального герпесу протягом 3-х тижнів перед пологами.
22. Мертвонародження в анамнезі у поєднанні з іншою акушерською патологією.
23. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій.

Показання з боку плода:

1. Дистрес (гіпоксія) плода, яка підтверджена об'єктивними методами дослідження, за відсутності умов для термінового природного розродження.
2. Тазове передлежання плода масою понад 3700,0 г у поєднанні з іншою акушерською патологією та високим ступенем перинатального ризику. Ножне передлежання плода.
3. Випадіння пульсуючих петель пуповини.
4. Неправильне положення плода після злиття навколоплідних вод.
5. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.
6. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового).
7. Лікована неплідність з високим ризиком перинатальної патології.
8. Штучне запліднення (ІVF, ICSI)
9. Агонія чи клінічна смерть вагітної при живому плоді.
10. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плода.
11. Гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше 4000 г при цукровому діабеті у матері.

Протипоказання до абдомінального кесаревого розтину:

1. Мертвий або нежиттєздатний плід (за виключенням життєвих показань з боку матері).
2. Вади розвитку плода несумісні з його життям.
3. Інфекції пологових шляхів з ризиком розвитку септичних станів та загрози життя породіллі. Тривалий безводний період.
4. Гіпертермія будь-якого походження.

Умови виконання операції кесаревого розтину:

1. Відсутність протипоказань.
2. Наявність необхідного оснащення та відповідних навиків у лікаря.
3. Згода вагітної на проведення операції.
4. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня).
5. Цілий плідний міхур або безводний період тривалістю до 12 годин.

Методи кесаревого розтину.

Доступи:

1. Інтраперитонеальний.
2. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.
3. Екстраперитонеальний.

Методи:

Поперечна гістеротомія

Кесарів розтин в нижньому сегменті матки (поперечна гістеротомія в нижньому сегменті матки) - проводять найбільш часто, її переваги - менша крововтрата, краще загоєння, менший ризик появи злук.

Повздовжня гістеротомія (вертикальна, висока).

Корпоральний (класичний) кесарів розтин:

• проводять тільки у виняткових випадках;
• супроводжується значним об'ємом крововтрати;
• гемотрансфузію проводять в 2 рази частіше .

Показання до проведення корпорального кесаревого розтину:

• неможливість доступу в нижньому сегменті матки (злуки, пухлинні утвори);
• передлежання плаценти;
• стиснутий в порожнині матки плід в поперечному положенні;
• погано виражений нижній сегмент матки, або його відсутність при недоношеній вагітності, сідничне передлежання недоношеного плода;
• великий плід з наявністю патології (гідроцефалія, велика крижово-куприкова тератома), зрощені близнюки;
• планова гістеректомія (рак);
• неповноцінний рубець на матці після попереднього корпорального кесаревого розтину.

Вертикальна гістеротомія в нижньому сегменті. Проводять рідко. Переваги: менший ризик ушкодження кровоносних судин матки.

Можливі показання:

• багатоплідна вагітність;
• неправильне положення плода (поперечне, скісне);
• пологи дуже малим недоношеним плодом;
• планується гістеректомія в післяпологовому періоді.

Організація (регламент) кесаревого розтину.

Кесарів розтин може бути плановим або ургентним. Плановою вважається операція, необхідність якої затверджена консиліумом і може бути виконана в будь-який час доби. Запланованим, також вважається кесарів розтин, який виконується з початком пологової діяльності та у випадку передбачуваних можливих ускладнень в пологах. Оптимальним співвідношенням планових та ургентних операцій вважається 60% / 40%. Обов'язковою є наявність інформованої згоди вагітної на операцію, яка повинна бути підтверджена заявою та записом в історії пологів.

Знеболення операції.

1. загальна анестезія;
2. регіональна (спинальна, епідуральна, перидуральна) анестезія;
3. місцева інфільтраційна анестезія (у виняткових випадках).

Підготовка до проведення оперативного втручання:

1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками.
2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки (справа).
3. Мобілізація вени та налагодження внутрішньовенної інфузії кровозамінників.
4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативного втручання - встановлення постійного катетера.
5. Обробка рук операційної бригади.
6. Обробка операційного поля.
7. Визначення типу антибіотику для антибактеріальної профілактики.

Стислий опис етапів інтраперитонеального кесаревого розтину.

• створення асептичних умов для операції;
• лапаротомія - поперечний (надлобковий) розріз передньої черевної стінки по Пфаненштилю, або (рідко) вертикальний нижньосерединний;
• розтин очеревини, відсування сечового міхура;
• горизонтальний розтин м'яза передньої стінки матки в межах найбільшого обводу передлеглої частини до 1,5-2 см, з наступним розширенням рани методами Гусакова або Дефлера. Вертикальний розріз при корпоральному кесаревому розтині;

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10 - 12 см довжиною).

Метод Дефлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.

Народження дитини:

• виведення передлежачої частини плода (голівки по долоні або по гілці акушерських щипців). Сідниці, ніжки витягуються з дотриманням біомеханізмів пологів, які притаманні передлежанню плода;
• вилучення плода під пахви (при головному передлежанні);
• відділення новонародженого від матері: асистент відсмоктує слиз з верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина, дитина передається акушерці, неонатологу;
• видалення посліду тракціями за пуповину проводиться активно. Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель на хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину.
• після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань;
• стінки матки протирають марлевим тупфером або вишкрібають акушерською кюреткою, при необхідності проводиться розширення цервікального каналу;
• проводять місцевий гемостаз. Рану на матці зашивають з використанням окремих швів, однорядного, неперервного, двох-, трьохрядного швів, в залежності від методу кесаревого розтину (поперечний, вертикальний розрізи) з використанням синтетичних матеріалів, що піддаються гідролізу;
• перитонізація матки вирішується за рахунок plica vesico-uterinae;
• контроль гемостазу. Огляд суміжних органів. Підраховують салфетки, інструменти;
• дренування черевної порожнини (при показаннях) через контрапертуру в правому гіпогастрії);
• відновлення передньої черевної стінки.

При виконанні операції кесаревого розтину за Старком із застосуванням методики Джоела-Кохена, проводиться поперечний надлобковий розріз шкіри і вкорочений розріз підшкірної клітковини, фасцій, очеревини, які розтягуються тупим шляхом з метою зменшення кровотечі. Очеревина та підшкірна клітковина не зашиваються.

Середня величина крововтрати за час проведення операції не повинна перевищувати 600-700 мл. У разі гіпотононічної кровотечі з крововтратою понад 1000 мл постає питання про розширення обсягу операції до екстирпації матки.

Екстирпація матки відразу після кесаревого розтину також виконується у випадках:

• розриву матки;
• істинного прирощення плаценти;
• ризику генералізації інфекції в пологах;
• пухлин матки та шийки (рак, множинні міоматозні вузли);
• неконтрольована кровотеча (ДВЗ-синдром, атонія матки, кровотеча з місця прикріплення плаценти).

Під час проведення операції підлягають видаленню пухлини придатків, злоякісні пухлини черевних органів. Можливо проведення консервативної міомектомії.

Кесарів розтин значно підвищує частоту інфекційних ускладнень в порівнянні з вагінальним розродженням. Призначення антибіотиків зменшує інтраопераційний та післяопераційний ризик розвитку тяжких інфекційних ускладнень.

Ускладнення операції кесаревого розтину:

Інтраопераційні:

• гіпотонічна кровотеча;
• коагулопатична кровотеча;
• емболія навколоплідними водами;
• тромбоемболія;
• поранення великих судин;
• ушкодження сечового міхура, сечоводів;
• кровотеча із варикозно розширених вен малого таза.

Післяопераційні:

• кровотеча гіпотонічна;
• недостатність лігатур;
• тромбоемболія великих судин;
• ендометрит, метроендометрит;
• перитоніт;
• сепсис;
• нагноєння післяопераційної рани;
• розходження післяопераційних швів;

Найбільш часті віддалені післяопераційні ускладнення:

• хронічний адгезивний пельвіоперитоніт, злукова хвороба;
• цервіко-фундальний синдром;
• синдром хронічного тазового болю;
• розходження швів на матці при послідуючих вагітностях.

Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:

• контроль стану матки;
• контроль кількості виділеної крові з піхви;
• контроль гемодинаміки;
• адекватне знеболення.