Охорона здоров’я в Україні: Хто володіє галуззю?

Аналітика цікавить тільки ефективність засобів, за допомогою яких власники цього досягають. Але це правило вочевидь не працює, коли йдеться про оцінку галузі охорони здоров’я будь-якої держави. Тут аналітику доведеться ділити свої цифри на дві колонки: приватний сектор та державний, оскільки їхні засоби та цілі суттєво відрізняються один від одного.

Клінічна неспроможність підтримання державного сектору охорони здоров’я хоча б на радянському рівні вже стала «доброю» традицією в Україні. Логічно припустити, що на тлі низької якості державних послуг повинен швидкими темпами зростати приватний сектор медичних послуг, але цього не відбувається. У чому тут проблема?

В СРСР існували дві великих галузі, освіта та охорона здоров’я, які ніколи і нічого не вносили до бюджету країни. Так було визначено в Конституції. Вважалося, що охорона здоров’я безкоштовна, але, як відомо, безкоштовного сиру не залишилося навіть у мишоловках. Згадавши, що зарплатня у СРСР була одною з найнижчих навіть серед країн, що розвиваються, можна зрозуміти, куди саме йшли недоплачені людям гроші: на утримання охорони здоров’я, освіти, бібліотек, деяких соціальних об’єктів. Тобто, можна казати, що держава, яка була єдиною власницею усіх закладів охорони здоров’я, утримувала їх на збережені від зарплатні кошти, а також на прибуток від деяких інших галузей. Споживачі медпослуг (тобто хворі) отримували їх безкоштовно фактично за рахунок усіх інших (здорових на даний момент). Чи не нагадує вам цей спосіб організації фінансування страхову медицину? Фактично, у СРСР існувала ніяк законодавчо не оформлена система соціального страхування, де страховим полісом був паспорт громадянина СРСР. Поки охорона здоров’я у світі була на «дотехнологічному» рівні, така система досить пристойно існувала и видавала досить гарні, навіть у порівнянні з розвинутими країнами глобальні статистичні показники. Особливо зручним для держави було поєднання функцій постачальника медпослуг, страхової компанії, яка розподіляє кошти та організації, яка контролює якість послуг, так би мовити - все в одному флаконі. Ціноутворення нікого не цікавило (поняття ціни на медпослуги взагалі не існувало), ринок послуг и конкуренція були відсутні. Просто рай для держави. Про жоден реальний контроль якості в умовах, коли постачальник послуг сам себе контролює, не йшлося, не було навіть реальних засобів оцінки цієї якості. Будь-кого, хто починав порівнювати послуги західних та радянських клінік, просто питали у лоб:«Вам що, наш радянський лад не подобається?», після чого радянські клініки становилися найкращими у світі. Володар галузі (держава) був зацікавлений у якості охорони здоров’я тільки тою мірою, щоб не допустити відкритих протестів населення, епідемій та бунту медперсоналу (і цього дійсно не було).

Електронно-інформаційна революція, все поставила на свої місця; з’ясувалося, що якісна послуга не може бути дешевою за визначенням, а інших радянська медицина надавати не могла. Держава, наздоганяючи прогрес і закуповуючи страшенно коштовний комп’ютерний томограф, розуміла, що, з точки зору радянської економіки, це гроші, викинуті на вітер, оскільки в умовах безкоштовних медпослуг (здорові люди ніколи прибутком не вважалися) окупити таку річ не можна. Це траплялося на тлі зрозуміння радянським чиновником того простого факту, що він вже може вважати себе власником тієї частини галузі, якою йому було доручено керувати. Радянська держава, як засіб контролю над чиновником, вже померла, і чиновник, як дбайливий хазяїн привласненого добра, почав відбивати витрачені їм державні кошти (ми пам’ятаємо, що у середині 90-х років нашій охороні здоров’я було дозволено робити деякі платні послуги). Займаючись таким бізнесом, чиновник з’ясував обурливу річ: відбиті насилу гроші дуже важко привласнювати, доводиться відкривати приватні медичні фірми на родичів та підставних осіб, після чого бізнес «розповзається». Нечисленні приватні постачальники медпослуг, непов’язані з владою, знаходились у жалюгідному становищі, тому що усіх платоспроможних клієнтів перехоплювали медичні чиновники, часто за допомогою адміністративних дій, видаючи їх то за оптимізацію виробничого процесу, то за боротьбу за права пацієнтів, то за боротьбу з корупцією. У результаті такої чиновницької тактики середини та кінця 90-х років склалася ситуація, коли все медобладнання, куплене в останні роки існування СРСР, а також отримане з гуманітарною допомогою, багато разів «відбилося» на кишенях чиновників та медичних адміністраторів. І тут виникла нова проблема: у цього обладнання вичерпався ресурс і його треба було списувати, адже ремонтувати його за свій кошт ніхто не хотів. Бізнес чиновників при лікарнях почав давати все менш прибутків, на перший план стали виходити «справжні» приватні структури, які самостійно орендували приміщення, самотужки закуповували обладнання, та самі (от жах!) отримували прибуток. Чиновники відреагували миттєво: піднялася хвиля з вимогами заборони платних медичних послуг. І їх таки заборонили, оскільки законопроекти вони пишуть самі для себе.

Знищивши таким чином приватний сектор медпослуг, який тільки зароджувався (у той час весь медичний бізнес був дрібним та середнім, а відношення держави до такого бізнесу у нас відомо), український чиновник засмутився. Йому вже нічого було привласнювати, крім тих державних крихт, що йшли на підтримку господарства у лікарнях. Держзакупівель медичної техніки не передбачалось через бідність держави, а без коштовної техніки чиновник не вміє організувати медичний бізнес. Не буде ж він налагоджувати рутинний лікувальний процес? Чиновник зрозумів, що потрібно терміново легалізовувати медичний бізнес, але проблема була у тому, щоб дозволити його тільки собі! Схоже на те, що вихід будо знайдено: після декількох обережних спроб вони вирішили просто відбирати будівлі лікарень та ділянки під ними у слабкої держави. Звичайно, йдеться не про всі лікарні (розвалини районних лікарень їм не потрібні), а тільки про ті, що знаходяться у відносно нових будівлях у центрах великих міст та мають великі прилікарняні ділянки. До того часу ринкова вартість цих активів досягла такого рівня, що медчиновники зрозуміли, що ніякого медичного бізнесу організовувати вже не потрібно, логічніше звичайно продати ці лікарні, як будівельні майданчики і більше взагалі не про що не думати до кінця життя.

І тут виникло питання щодо сучасних власників цих лікарень та наукових медичних закладів. З’ясувалося, що слабка держава фізично неспроможна захистити своє майно. Якщо б держава у середині 90-х років проявила мудрість та передала ці лікарні (хоча б частково) у власність трудових колективів, вони набагато краще змогли б захистити свою власність (та свої робочі місця, між іншим!). Ми пам’ятаємо гучні судові справи по підприємствам і було дуже багато випадків, коли саме трудовий колектив підприємства виходив переможцем! Ви спитаєте, який же сенс володіти частиною лікарні, якщо лікарня взагалі неспроможна приносити прибуток? І ось тут то ми підійшли до найголовнішого питання!

Фактично, наша галузь охорони здоров’я вже не належить державі, усі функції власників державних клінік, диспансерів, наукових закладів виконують адміністратори середнього та вищого рівня. Саме вони, за приватними інтересами, встановлюють які саме послуги надавати (і чи надавати взагалі), яке обладнання закуповувати, хто буде працювати у лікарні, а хто — ні. Вони вважають, що це вони годують лікарів, а не навпаки. Настав час, коли вони привласнили собі право відчужувати державну власність (поки ще частинами), маючи можливість здавати площі у довгострокову оренду (часто самому собі) та відрізаючи земельні ділянки під ними. Держава, формально залишаючись власником цих активів, своєю бездіяльністю показує, що ця власність їй вже не потрібна. Тобто, одночасно вона визнала, що їй також не потрібне здорове населення. Найвпертіші бійці проти приватизації закладів охорони здоров’я самі ж й взяли участь у найбільшому та неоголошеному акті приватизації в Україні.

Я вважаю, що питання стоїть зараз дуже просто: або держава терміново визнає законодавчо, що будь-яка медична послуга має свою вартість й скасує державні гарантії безкоштовної медичної допомоги в Конституції, або протягом 3-5 наступних років Україна залишиться без будь-яких певною мірою пристойних закладів охорони здоров’я. Надії на те, що чиновники, які привласнили лікарні у містах, почнуть розвивати у них приватні клініки, зовсім наївні. Витрачати свої кошти на реконструкцію та закупівлю обладнання вони не будуть, вони просто продадуть їх під забудову супермаркетами та житловим багатоповерхівками. Таким чином, усі розмови про реформування нашої галузі охорони здоров’я закінчаться (нарешті!) за причиною відсутності об’єкту реформування. Вся галузь буде представлена сьогоднішнім слаборозвинутим приватним сектором, ціни в якому одразу ж підвищаться у рази. Крім того, наш приватний сектор ще не доріс до постачання усього спектру медичних послуг, особливо невідкладних. Ви можете уявити себе величезну країну у центрі Європи з 47 млн. населення взагалі без охорони здоров’я? Адже, не такого результату чекають наші депутати-бійці за народне щастя?

Так що ж робити? Пропоную такі негайні дії:

• почати процес зміни тексту статті №49 Конституції України щодо виключення слів про гарантовану усім безкоштовну допомогу через те, що держава ні зараз, ні в найближчому майбутньому фізично не спроможна виконати таких зобов’язань;
• швидко почати процес прозорого акціювання великих лікувальних установ з роздачею іменних сертифікатів трудовому колективу, незважаючи на посади. Припускаю, що тут виникнуть питання про стаж роботи на цьому місці, декретні відпустки, кваліфікацію та інше, але все це буде справедливіше, ніж просто дати знищити усі великі лікарні. Важливо, щоб все це проходило відкрито, під контролем самого трудового колективу та найнятих їм юристів, а не верхівки адміністрації;
• негайно почати практику податкових та інших пільг стосовно приватних лікарів та клінік з метою прискорення їхнього становлення як майбутніх постачальників медичних послуг для середнього класу. Розширити об’єм ліцензій, що пропонуються у бік невідкладних послуг;
• дозволити УСІМ лікувальним установам пропонувати та надавати платні послуги. Розпочати розробку прийнятних для населення тарифів на такі послуги для лікувальних закладів державної та колективної форм власності;
• створити національний контролюючий орган для нагляду за якістю медичних послуг.

Після зміни тексту ст. 49 Конституції буде можливо вводити нормальну систему обов’язкового та добровільного медичного страхування та вирішити, хоча б частково, проблеми нашої медицини.

Часу на ці спізнілі дії залишається все менше...

Андрій Набоков