До питання про інтубацію тонкої кишки при деструктивному панкреатиті

Гострий панкреатит (ГП) є захворюванням, прогноз якого визначається не тільки важкістю ураження підшлункової залози, але і характером поширення патологічного процесу по заочеревинному простору та порожнини очеревини.

Перебіг деструктивних форм ГП нерідко обтяжується розвитком парезу шлунково-кишкового тракту, кишкової непрохідності та нориць порожнистих органів. При таких ускладненнях виникає необхідність в інтубації тонкої кишки (ІТК), що стає компонентом оперативного лікування деструктивного панкреатиту (ДП).

Проблеми, що виникають при виконанні інкубації тонкої кишки, змушують до аналітичного підходу при виборі способу оперативного лікування панкреонекрозу. Для цього, авторами було досліджено випадки 92-х хворих на ДП (віком 17-88 рр., жінок–43, чоловіків–49), які були прооперовані у клініці за 1993–2002 рр.

Для характеристики форм перебігу захворювання використовували визнані класифікаційні дефініції:

• некротичний панкреатит;
• панкреатичний абсцес;
• постнекротична псевдокіста.

Показаннями до оперативного втручання при ДП були: відсутність ефекту від консервативної терапії на фоні наростання абдомінальної симптоматики та органної недостатності, та (або) поява ознак септичних ускладнень.

При сформованих панкреатичних абсцесах, вогнищевому панкреонекрозі та нагноєних псевдокістах оперативні втручання полягали в санації деструктивного вогнища з налагодженням тривалого проточно-промивного дренування.

У випадках некротичних панкреатитів з поширеним парапанкреатитом, а також при мультицентричному абсцедуванні виконувалися секвестректомії та ретроперітонеостомії з наступними програмованими релапаротоміями.

При сформованих постнекротичних псевдокістах, розвиток яких характеризувався відсутністю ефекту від консервативної терапії та чрезшкірного пункційного дренування, виконували операції внутрішнього дренування – цистодигестивні анастомози. Характеристика операцій при різних формах перебігу ДП наведена в табл.1.

Таблиця 1 Оперативне лікування гострого деструктивного панкреатиту

Інтубацію тонкої кишки, як компонент оперативного лікування ДП, виконано 33-м хворим (36%), серед яких переважну більшість склали пацієнти з поширеним некротичним панкреатитом та парапанкреатитом. Маніпуляцію проводили шляхом назо-інтестінального проведення зонда в початковий відділ тонкої кишки (13), або через підвісну еюностому (19).

Методика підвісної еюностомії представлена на рис. 1. В одному випадку, при виникненні дуоденальної нориці, інтубацію початкового відділу тонкої кишки виконано з позитивним результатом через дуоденостому за Neumann.

Ідея дренування різних ділянок шлунково-кишкового тракту при панкреонекрозі базується на доцільності декомпресії біліарного та шлунково- кишкового тракту для профілактики і ліквідації обтураційної жовтяниці, парезу, септичних ускладнень.

Типовим прикладом загальновизнаної в сімдесяті роки методики оперативного лікування ДП є аспіраційне дренування некротичних вогнищ в поєднанні з гастро-, холецисто-, та еюностомією (Triple-Stoma).

В останні роки все частіше появляються роботи, в яких з фізіологічних, імунологічних та економічних позицій аргументовано наводяться переваги раннього ентерального харчування над парентеральним при панкреонекрозі. Тому проблема доцільності ІТК при ДП, як методу відновлення функцій травного тракту, набуває нового змісту і всебічно обговорюється в літературі.

Упродовж періоду дослідження показання до ІТК при панкреонекрозі зазнали в клініці певні еволюційні зміни. Первинно самодостатнім аргументом на її користь було інтраопераційне виявлення крупно-вогнищевих некротичних змін у підшлунковій залозі та заочеревинній клітковині. В таких випадках інтубаційний зонд проводився назо-інтестінальним шляхом в початкові відділи тонкої кишки. Мета названої маніпуляції була двоякою – декомпресія кишечнику на ранніх етапах захворювання та ентеральне живлення після відновлення перистальтики. Слід наголосити, що спроба уніфікованого широкого застосування назо-інтестінальної інтубації наштовхнулася на низку проблем.

У частини пацієнтів з демаркованими вогнищами деструкції у формі абсцесів та псевдокіст доопераційний перебіг захворювання не супроводжувався порушенням пасажу по шлунково-кишковому тракту, а інтраопераційна ситуація опановувалась одномоментною хірургічною санацією. Назо-інтестінальна інтубація виконувалась таким хворим відносно рідко (табл. 1), а тривалість подальшого її функціонування обмежувалася терміном 3 – 5 діб.

Водночас, виокремлено групу хворих із поширеним некротичним панкреатитом та парапанкреатитом, лікування яких вимагало неодноразових планових або вимушених релапаротомій, тривалої штучної вентиляції легень та інтенсивної медикаментозної терапії. Як показав досвід, необхідність тривалої ІТК кишки у таких хворих зумовлювали наступні фактори:

• виражений парез у післяопераційному періоді – у 19-ти пацієнтів;
• висока злукова тонкокишкова непрохідність – у 3-х пацієнтів;
• необхідність ентерального харчування та введення медикаментів при розладах свідомості – у 19-ти хворих;
• необхідність тривалої реінфузії кишкового вмісту в випадку виникнення шлункових, дуоденальних або єюнальних нориць – у 3-х пацієнтів.

Пацієнтам з поширеним некротичним панкреатитом та парапанкреатитом, які саме характеризуються розвитком перелічених ускладнень, доцільно виконувати ретроперітонеостомію в поєднанні з підвісною еюностомією (рис. 1). Така методика менш травматична порівняно з назо-інтестінальною інтубацією, особливо при втягнені в деструктивний процес головки підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, а також паранефральної та параколярної жирової клітковини справа.

Рис.1. Інтубація тонкої кишки при деструктивному панкреатиті через еюностому.

Окрім цього, тривала інтубація через еюностому не пов’язана з ризиком гастропульмонального рефлексу та респіраторних ускладнень.

Слід акцентувати увагу і на психологічних проблемах, які проявлялись крайнім негативізмом пацієнтів до годування через назоінтестінальний зонд при патологічних змінах в носо- та ротоглотці.

Водночас, не спостерігали ускладнень, пов’язаних з виконанням підвісної еюностомії. Цей компонент оперативного лікування виконано 19-м хворим. В усіх пацієнтів було досягнуто відновлення кишкової моторики упродовж перших двох-трьох днів післяопераційного періоду, що дозволило швидко налагодити повноцінне ентеральне харчування.

Висока злукова тонкокишкова непрохідність розвинулась в післяопераційному періоді у трьох хворих; тривала кишкова декомпресія через еюностому виявилась в таких випадках щадною та ефективною методикою. У трьох хворих розвинулись високі нориці – шлункова (1), дуоденальна (1), тонкокишкова (1). Сприятливий перебіг захворювання у двох з них досягнуто шляхом комплексної терапії, яка включала реінфузію втрат дуоденального та тонкокишкового вмісту в поєднанні з тривалим ентеральним зондовим харчуванням відповідно через дуодено- та еюностому.

Упродовж останніх двох років методика еюностомії концептуально включена в комплексне оперативне лікування важких форм деструктивного панкреатиту. Динаміка післяопераційної летальності при гострому панкреатиті характеризувалась зниженням з 28% (1993 – 1999 рр.) до 23% (2000 – 2002 рр.).

На підставі проведеного аналізу авторами зроблено висновок, що:

• ІТК є доцільним компонентом оперативного лікування важких форм гострого панкреатиту.
• Залежно від характеру ураження заочеревинного простору та прогнозування перебігу захворювання, проведення інтубаційного зонда можливе назо-інтестінальним шляхом, або через підвісну еюностому при поширеному некротичному панкреатиті.
• Тривала ІТК при важких формах перебігу гострого панкреатиту дозволяє попередити виникнення та контролювати перебіг таких ускладнень як парез, кишкова непрохідність, шлункові, дуоденальні та еюнальні нориці, аліментарне виснаження.

Спеціально для порталу «Страна Врачей»
Підготував Д. М. Бідюк
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького