Релапаротомії в лікуванні септичних ускладнень деструктивного панкреатиту: аргументація показань і контрверсії.

Релапаротомія при деструктивному панкреатиті (ДП) в контексті оцінки результативності його лікування розглядається як невирішена проблема. Необхідність повторного оперативного втручання при панкреонекрозі виникає в 20-30% випадків.

Існуючі принципи формулювання показань до "вимушених" і "планових" релапаротомій свідчать про недостатній контроль за перебігом септичних ускладнень панкреонекрозу, що вимагає оптимізації хірургічної тактики.

Авторами було досліджено 65 хворих на ДП, які були прооперовані за період 1993-2001 рр.

Для характеристики форм перебігу захворювання використовували визнані класифікаційні дефініції:

• некротичний панкреатит;
• панкреатичний абсцес;
• постнекротична псевдокіста.

Показаннями до оперативного втручання при ДП були:

• відсутність ефекту від консервативної терапії на фоні наростання абдомінальної симптоматики та органної недостатності;
• поява ознак септичних ускладнень.

Характеристика операцій при різних формах перебігу ДП наведена в табл. 1.

Оперативне лікування гострого деструктивного панкреатиту

Таблиця 1

курсивом - релапаротомії планували

обычным текстом - релапаротомії не планували

Повторні операції виконували як вимушені або планові релапаротомії.

Вимушені повторні втручання (21 операція; 19 із 65-ти пацієнтів - 29 %) проводились при появі негативної клінічної симптоматики, яка відображала загрозливі для життя ускладнення (таблиця 2) .

Показання до програмованих релапаротомій визначали знахідками, виявленими під час первинної операції. Загалом, частка хворих, яким формулювали показання до повторних втручань із програмованими включно, склала 48% (31 із 65-ти хворих).

Вимушені релапаротомії при ДП

Таблиця 2

Упродовж періоду дослідження показання до релапаротомії при ДП перетерпіли певні еволюційні зміни. З 1993 року в клініці почали застосовуватись концепцію ретроперитонеостомії з програмованими релапаротоміями.

Первинно самодостатнім аргументом на користь програмованого повторного втручання було субопераційне виявлення некротичних змін у підшлунковій залозі та заочеревинній клітковині. Водночас, за ходом аналізу результатів лікування внесли низку коректив у хірургічну тактику. Зокрема, удосконалення методів діагностики та якості ініціальної консервативної терапії дозволили суттєво відстрочити первинні оперативні втручання і виконувати їх у сприятливіших умовах - на фоні демаркації деструктивних вогнищ у формі абсцесів і псевдокіст, а отже, зменшити необхідність релапаротомій. За даними співвідношення некротичного панкреатиту, панкреатичних абсцесів і псевдокіст становило відповідно 52%, 26% та 22% (табл. 1).

Досвід свідчить про необхідність врахування, при прогнозуванні повторного втручання та планування його обсягу, наступних чинників:

• форми перебігу ДП на момент первинного втручання;
• обсягу деструктивного ураження підшлункової залози та ретроперитонеальної клітковини;
• адекватності первинної санації септичного вогнища в заочеревинному просторі;
• негативного впливу системних септичних ускладнень.

Релапаротомія та форма перебігу ДП.

Вимушені або програмовані релапаротомії виконували переважно при некротичному панкреатиті (19 із 34-х хворих). Пацієнтам із демаркованими вогнищами деструкції - панкреатичними абсцесами та псевдокістами - повторні втручання проводили відповідно 11 із 17-ти та одному із 14-ти хворих (табл. 1).

У хворого при поширеному некрозі в середньому виконували 1-4 релапаротомії, при абсцедуванні чи кістоутворенні - 1-2 втручання.

Те співвідношення можна пояснити клініко-морфологічними особливостями некротичного панкреатиту, який характеризується переважанням поширених недемаркованих вогнищ деструкції, здатністю до стрімкого прогресування, а отже важче контролюється консервативними та оперативними методами лікування.

Релапаротомія та обсяг деструктивного ураження підшлункової залози та заочеревинної клітковини.

Типове поширення деструктивного процесу в заочеревинному просторі при панкреонекрозі умовно визначається терміном „некротична дорога“.

Розрізняють:

• мезоколярний (право- та лівобічний);
• паранефральний (право- та лівобічний);
• мезентеріальний;
• піддіафраґмальний шляхи поширення деструкції в заочеревинному просторі.

Існує пряма залежність між ступенем ураження заочеревинної клітковини та здатністю до демаркації процесу. Саме некротичний панкреатит, який поширюється на три і більше наведених зон, визначає необхідність повторних програмованих втручань як єдиного засобу хірургічного контролю поширення септичного процесу.

Бажання відстрочити первинне втручання до часу формування абсцесів або псевдокіст та виконання первиннорадикальної операції в таких випадках супроводжувалися важкими ускладненнями, відтак - вимушеними релапаротоміями та високою летальністю (табл. 3).

Релапаротомії та ступінь ураження заочеревинного простору

Таблиця 3

* + - летальний результат

Релапаротомія та адекватність санації септичного вогнища в заочеревинному просторі.

Сформульована Мікулічем думка про залежність результату лікування перитоніту від повноцінності санації первинного вогнища залишається доктринальною для всієї абдомінальної патології. Водночас, на прикладі панкреонекрозу можна прослідкувати всі протиріччя між досконалістю теоретичних обґрунтувань хірургічних концепцій та важкістю їх практичної реалізації.

Аналіз результатів оперативного лікування ДП дозволяє сформулювати показання до релапаротомій диференційовано.

Ґрунтуючись на викладених міркуваннях можна твердити про сприятливі клініко-морфологічні умови для виконання радикального оперативного втручання при панкреатичних абсцесах, псевдокістах і некротичних панкреатитах, які охоплюють не більше двох зон заочеревинного простору. Субопераційно у цих хворих виявляли вогнищевий некроз або демаркований „гній без некрозу“.

Розкриття септичного вогнища та налагодження проточно-промивного дренування дозволило в більшості випадків відмовитися до програмованих релапаротомій і враховувати лише потенційну ймовірність вимушеного втручання при негативній клінічній динаміці. Таку тактику застосовано 29 пацієнтам (померло - 4). Лише у 4-х хворих з непоширеною деструкцією тканин виконано по одній програмованій релапаротомії з подальшим відкритим проточно-промивним дренуванням (з огляду на мляві демаркаційні процеси).

Найбільш проблематичними були хворі з поширеним деструктивним недемаркованим процесом у заочеревинному просторі („некроз без гною“). Досвід свідчить, що принципові спроби відстрочити у них оперативне втручання до часу утворення абсцесів і псевдокіст, розраховуючи на первинну радикальність операції або контроль ситуації лише вимушеними релапаротоміями, в більшості випадків були неефективними (померли 7 з 8 хворих).

Вищу ефективність мали первинні ретроперитонеостомії з наступними програмованим релапаротоміями (померли 4 із 8-ми оперованих). На думку авторів, це єдиний спосіб, який дозволяє контролювати локальні септичні ускладнення. Власне контроль полягав не в принциповому пошуку резидуальних септичних вогнищ, а в покращенні хірургічного дренування шляхом секвестректомій з розкритих на попередніх операціях уражених зон заочеревинного простору.

Окрему групу складали хворі, яким комбінували вимушені та програмовані релапаротомії. Вона була сформована з пацієнтів, лікувальний процес у яких контролювався на різних етапах різними хірургічними колективами. Первинна операція у них виявлялася неадекватною, а повторна вимушена релапаротомія доповнювалася програмованими втручаннями.

Результативність такого поєднання була незадовільною в силу суб'єктивних помилок, допущених на різних етапах лікування, (померло 5 із 9 хворих).

Релапаротомія та системні септичні ускладнення.

Важкі форми ДП належать до патології, яка супроводжується розвитком системних септичних ускладнень і поліорганної недостатності. Контроль за такими ускладненнями - пріоритет інтенсивної терапії. Теоретично обґрунтоване хірургічне втручання у таких пацієнтів може закінчитися фатально внаслідок провокації так званої „медіаторної бурі“.

І якщо вимушена релапаротомія в силу маніфестації життєво загрозливих ускладнень є завжди оправданою, то результативність програмованого втручання має переважати ризик можливих ятрогенних ускладнень.

З метою мінімізації зазначених ускладнень емпірично підібраний інтервал між релапаротоміями коливався в межах 48-72 год. і залежав як від хірургічних показань, так і від анестезіологічної готовності. Таким хворим для контролю за екстраабдомінальними системними ускладненнями гострого панкреатиту інтенсивну терапію в до- та післяопераційному періоді проводили в умовах ранімаційно-анестезіологічного відділення. Незалежно від виду первинної операції, повторне втручання полягало у забезпеченні відкритого проточно-промивного дренування, яке дозволяло утримувати кількість програмованих ревізій в межах від 1 до 4.

Таким чином, релапаротомія є доцільним компонентом оперативного лікування ДП, який може мати характер "програмованих" та "вимушених" втручань.

При прогнозуванні повторного оперативного втручання слід враховувати наступні фактори:

• форму перебігу гострого панкреатиту;
• об'єм деструктивного процесу в підшлунковій залозі та ретроперитонеальній клітковині;
• можливість адекватної первинної санації септичного вогнища в заочеревинному просторі;
• потенційний негативний вплив спровокованих системних септичних ускладнень.

Незалежно від виду первинної операції повторне втручання повинно мати характер відкритого проточно-промивного дренування. Інтервал між релапаротоміями доцільно утримувати в межах 48-72 год., керуючись не тільки хірургічними показами, але і анестезіологічною готовністю до повторного втручання.

Інтенсивну терапію в до- та післяопераційному періоді слід проводити хворим в умовах ранімаційно-анестезіологічного відділення.

Спеціально для порталу „Страна Врачей“
Підготував Д. М. Бідюк
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького