Сучасні можливості гормональної терапії менопаузальних розладів

Клімактеричний, або «перехідний» період залежно від моменту припинення менструації поділяється на пременопаузу, менопаузу і постменопаузу. Як будь-який фізіологічний стан, клімактеричний період характеризується вираженими ознаками старіння. Клімактеричний синдром, серцево-судинна патологія, гіпотрофічні зміни в сечостатевій системі, остеопенія та остеопороз - ось неповне перерахування патології клімактеричного періоду, обумовленої спочатку зниженням, а потім вимиканням функції яєчників. Майже третина життя жінки проходить під знаком клімактерію.

Перехідний період у житті жінки від репродуктивного віку до старості одержав назву клімактерію (від грецького сходинки, сходи). У цей період у репродуктивній системі поступово знижується і «згасає» функція яєчників.

У клімактерії виділяють наступні фази:

• перехід до менопаузи (пременопауза) - період від появи перших менопаузальних симптомів до останньої самостійної менструації;
• менопауза - остання самостійна менструація, обумовлена функцією яєчників (встановлюється ретроспективно, через 12 місяців відсутності менструації);
• перименопауза (об'єднує пременопаузу та менопаузу) - перехід до менопаузи плюс 1 роки після останньої самостійної менструації, у цей період ще можливі коливання рівнів естрогенів;
• постменопауза, яка починається з менопаузи і закінчується в 65-69 років.

Розуміння змін, які відбуваються у різні фази клімактерію є важливим для вибору способу лікування клімактеричних порушень, хоча вікові параметри цього періоду певною мірою умовні і мають індивідуальні особливості.

Менопауза - це одна з багатьох змін, що випробовують жінку, причому особливо важлива. У сучасному суспільстві менопауза настає в середньому у віці близько 50 років. Рання менопауза - припинення менструацій у 40-44 роки, передчасна - в 35-39 років, як правило, виникають після радикального хірургічного втручання.

Оскільки менопауза не є хворобою, а тільки фізіологічним станом, то є помилково називати зміни, що відбуваються в організмі, «симптомами». Насправді вони є ознаками переходу від репродуктивного стану до не репродуктивного, який, на жаль, є неминучим для кожної жінки в зрілому віці. Клімактеричний синдром характеризується різного ступеня вираженості соматичними та психологічними змінами, обумовленими згасанням функції яєчників, і саме їх раннє виявлення дозволяє попередити розвиток тяжкого клімактеричного синдрому, що може повністю позбавити жінку адекватного соціального та рольового функціонування. Спочатку їх прояви незначні. Як сама жінка, так і її лікар зазвичай не надають їм значення або пов'язують з психічним перенапруженням. У той же час гіпоестрогенемію варто мати на увазі у всіх жінок після 45 років, що звертаються зі скаргами на стомлюваність, слабкість, дратівливість. Найбільш характерним проявом пременопаузи є виникнення порушень менструального циклу. Протягом 4-х років, що передують менопаузі, розлади циклу відзначаються майже у 90% жінок.

Менопауза, що визначається припинення менструацій, є частиною природного процесу згасання функції яєчників. Вік настання менопаузи визначається переважно спадковістю і не залежить від особливостей харчування і національності. Однак зазначено, що вона раніше настає у тих, жінок, хто палить, і у жінок, що не народжували.

Постменопауза, яка настає після менопаузи, продовжується в середньому третину життя жінки. Для яєчників це період відносного спокою. У той же час наслідки гіпоестрогенемії дуже серйозні і за впливом на стан здоров'я подібні до наслідків гіпотирозу і надниркової недостатності.

Незважаючи на це, лікарі різних фахів не приділяють гіпоестрогенним станам належної уваги, хоча відомо, що саме низькодозова комбінована (естрогенпрогестин) та збалансована гормо¬нальна терапія менопаузальних розладів (ГТ), на противагу монотерапії естрогенами, є однією з найважливіших складових профілактики і лікування різноманітної патології у жінок цього віку. Вочевидь, це пов'язано з тим, що наслідки гіпоестрогенемії розвиваються повільно (остеопороз) і часто приписуються природному процесу старіння (серцево-судинні захворювання).

Припливи, мабуть, є найбільш відомим проявом гіпоестрогенії. Пацієнтки описують їх як періодичне короткочасне відчуття жару, що супроводжується пітливістю, серцебиттям, тривожністю, іноді з наступним ознобом. Припливи тривають, як правило, 1-3 хвилини і повторюються 5-10 разів, а у тяжких випадках - до 30 разів за добу. При природній менопаузі вони виникають приблизно в половини жінок, при штучній - набагато частіше. Також у клімактеричному періоді жінки часто відзначають депресивний стан, порушення концентрації уваги і короткочасної пам'яті. Раніше ці симптоми пояснювали старінням або порушеннями сну, викликаними припливами. Нині доведено, що вони можуть бути обумовлені гіпоестрогенемією.

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) мають багато факторів ризику, головним серед яких залишається вік. З віком ризик ССЗ збільшується як у чоловіків, так і у жінок. Ризик смерті від ССЗ у жінок дітородного віку в 3 рази менший, ніж у чоловіків. У постменопаузі він різко підвищується, що раніше пояснювали тільки віком. Зараз доведено, що в їхньому розвитку велику роль відіграє гіпоестрогенія. І цілком природно очікувати, що це один з факторів ризику ССЗ, який можна усунути.

Проте результати рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень НЕRS, НЕRS-ІІ та WНІ задекларували невтішні результати гормонотерапії менопаузальних розладів - зростання випадків «коронарних подій» (інфаркту міокарда, коронарної смерті), а також раку молочної залози, хоча на противагу спостерігалось зменшення випадків раку товстої та прямої кишок і переломів шийки стегна.

Саме ці дані змусили американську асоціацію кардіологів (ААС) у 2004 році віднести замісну гормональну терапію до втручань III класу, що класифікується як «втручання некорисне, неефективне і може виявитися шкідливим».

Проте, при уважному вивченні методології та результатів названих досліджень, очевидно, що дані рекомендації стосуються лише жінок старшої вікової групи (середній вік пацієнток на початок дослідження у НЕRS та НЕRS-ІІ складав 66,7 років, а дослідження тривали 5 років (!), а в WНІ середній вік пацієнток склав 63 роки, і спостереження тривали ще 5,2 роки(!), тобто наведені висновки не можна безпосередньо застосувати до жінок більш молодих вікових груп, які відносяться саме до того 5-10-річного періоду, коли і спостерігається драматичне зниження рівня статевих гормонів, що зумовлює появу небажаних проявів клімактерію. Крім того, якщо перша теза, що стосується первинної профілактики, «у жінок в постменопаузі не слід починати комбіновану гормональну терапію естрогеном і прогестином з метою профілактики серцево-судинних захворювань» позначена як втручання Класу III з рівнем доведеності А, тобто є «достатня кількість даних, отриманих у багатьох рандомізованих дослідженнях», то доведеність двох інших тез, а саме: «у жінок у постменопаузі не слід починати або продовжувати почату раніше комбіновану гормональну терапію естрогеном і прогестином для профілактики серцево-судинних захворювань» та «у жінок у постменопаузі не слід починати або продовжувати інші види замісної гормональної терапії з метою профілактики серцево-судинних захворювань аж до появи результатів ще не завершених досліджень», не така переконлива і носить вже рівень доведеності С, тобто «засновано на думці експертів, описах випадків або на прийнятих стандартах лікування».

Необхідно зазначити, що в наведених дослідженнях використовувалась високодозова комбінація кон’югованих естрогенів (0,625 мг) та один з найбільш атерогенних гестагенів – медроксипрогестерону ацетат (2.5 мг), який має найбільш виражену андрогенну та атерогенну дію, що змусило гінекологів виключити зараз цей препарат із протоколу раціональної ГТ менопаузальних розладів. Тобто вивчалась найменш ефективна, найнебезпечніша і невживана широко комбінація естрогенів та прогестинів!

Саме тому слід звернути увагу на більш ефективні і безпечніші лікарські засоби для гормонотерапії менопаузальних розладів, які з'явилися в практиці. Їх перевагою є комбінація низької дози естрогенів та найменш атерогенних та андрогенних гестагенів. Цим вимогам відповідає комбінація дроспіренону/17-β-естрадіолу (Е2/ДРСП), (торгова назва «Анжелік», (виробництво ООО «Байер»).

Препарат призначений для лікування симптомів, обумовлених дефіцитом ендогенного естрогену у жінок в постменопаузі, тривалістю більше одного року та у жінок після оваріоектомії, тобто на початку постменопаузального періоду. Дроспіренону властива достатня прогестагенна активність, тобто упередження спровокованих естрогенами гіперпластичних реакцій, з високою антиандрогенною активністю та унікальною властивістю, що виражається у антиальдостероновій активності, тому що ДРСП є похідним від спіронолактону. Результати проведених досліджень препарату Анжелік виявили суттєвий вплив на редукцію проявів клімактеричних розладів (кількість приливів, гіпергідрозу, безсоння, депресії) та позитивний вплив на мінеральну щільність кісткової тканини хребта, стегнової кістки та маркери кісткової резорбції і кісткового ремоделювання. Суттєвим для жінок клімактеричного періоду є і додатковий антигіпертензивний ефект дроспіренону.

Завдяки подібному до спіронолактону антимінералокортикоїдному ефекту дроспіренон перешкоджає затримці натрію та води (що нерідко спостерігається на фоні прийому естрогенів і нерідко спричиняє збільшення ваги тіла на фоні ЗГТ), що вигідно відрізняє його від інших прогестагенів. Завдяки антиальдостероновому ефекту дроспіренону препарат сприяє нормалізації артеріального тиску, а у жінок з м'якою артеріальною гіпертензією - навіть зниженню АТ на 5-10 мм рт. ст. Однак, необхідно підкреслити, що Анжелік не є антигіпертензивним лікарським засобом, а його застосування можливе лише в якості ад'ювантного (додаткового) препарату, який підсилює дію традиційних антигіпертензивних препаратів і дозволяє застосовувати їх в нижчих дозах, тобто попереджує появу очікуваної побічної дії.

Беручи до уваги додатковий позитивний вплив Анжеліку на ліпідний профіль та унікальну властивість дроспіренону до блокади альдостеронових рецепторів, є надія, що невирішені і спірні питання, які залишилися щодо застосування ГТ у жінок, поступово знайдуть відповіді і посприяють поліпшенню якості життя жінок перехідного віку на фоні додаткових позитивних впливів.

В.И.Пирогова
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого