Роль секретолитиков в стандартах лечения синуситов

C 29 июня состоялся очередной международный саммит Phytoneering Research and Experience Summit в рамках которого был обобщен Европейский опыт и опыт стран СНГ по применению современных фитотерапевтических препаратов в лечении простудных заболеваний и их осложнений. На саммите, ведущие специалисты из разных стран, предоставляли свои данные, касательно данной проблематики, проводился обмен опытом между участниками, цитировались и анализировались мнения ключевых специалистов из стран Европы и СНГ, озвученные в специализированных публикациях и на конференциях. Анализ международного опыта лечения простудных заболеваний и их осложнений с применением щадящих методик, основанных на применении растительных лекарственных средств, позволяет оценить широкие возможности современной фитотерапии, расширяет представление об особенностях воздействия комплексных препаратов растительного происхождения.

Согласно статистическим данным (Rosenfeld RM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 (3 Suppl): S1-31.), риносинусит ежегодно возникает у каждого 7-го взрослого человека. В США регистрируется около 31 млн. случаев в год, а в Российской Федерации по расчетным данным – более 10 млн. Известно, что бактериальная инфекция становится причиной заболевания в 0,5-2% случаев, а до 60% случаев острого бактериального синусита заканчиваются выздоровлением без назначения антибактериальных препаратов (АБП). При этом АБП назначаются в 85-98% случаев обращений к врачу.

Проблема единого подхода к лечению риносинуситов

Согласно решению I Пленума Правления Российского общества оториноларингологов, возрастает роль профессиональных стандартов, которые должны регламентировать единые подходы к лечению синуситов. С 2003 года ежегодно выпускаются обновленные методические рекомендации Национального регистра диагностики и лечения синуситов, которые обсуждаются на Пленумах Правления Российского общества оториноларингологов и на съездах оториноларингологов и ринологов.

Ниже в таблице представлены Европейские рекомендации по лечению риносинусита EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007).

Мы видим, что назначение системных кортикостероидов противоречит Национальному регистру лечения. При этом в рекомендациях нет данных в пользу промывания полости носа солевым раствором, топических деконгестантов, муколитиков, фитотерапии.

Российский национальный регистр диагностики и лечения синуситов предлагает следующие принципы терапии острых риносинуситов.

1. Разгрузочная терапия (b)

2. Местная противовоспалительная терапия (b)

3. Системная противовоспалительная терапия (b)

4. Секретомоторная и секретолитическая терапия (a)

5. Местная антибактериальная терапия (a)

6. Системная антибактериальная терапия

7. Пункционное лечение (a)

8. Физиотерапия (b)

Как видно, часть пунктов противоречит рекомендациям EPOS (а), другая часть не полностью с ними согласуется (b).

Также рознятся и взгляды на пункцию верхнечелюстной пазухи. По стандартам EPOS, диагностическая пункция пазухи – золотой стандарт в постановке микробиологического диагноза синусита, однако она неприемлема в рутинной медицинской практике. Диагностическая пункция может использоваться только при подозрении на внутричерепные или другие серьезные осложнения и при нозокомиальном синусите.

Российский национальный регистр диагностики и лечения синуситов подразумевает, что пункция верхнечелюстной пазухи – золотой стандарт в лечении острых гнойных синуситов (по канонам гнойной хирургии замкнутая полость с гнойным содержимым должна быть дренирована). Пункция верхнечелюстной пазухи в день обращения проводится в 86% случаев, на третий день – в 7,2%, на седьмой день – в 3,8%. Не пунктируют пазуху в 3% случаев.

Разгрузочная терапия в лечении риносинуситов

Ключевым звеном лечения острых синуситов должна являться разгрузочная терапия. Ее основные функции:

• восстановление вентиляции околоносовых пазух,
• обеспечение дренажа околоносовых пазух,
• устранение отека слизистой оболочки полости носа.

Известно, что основными причинами нарушения мукоцилиарного клиренса являются воспаление слизистой оболочки, повреждение реснитчатого эпителия, снижение эвакуаторной функции мерцательного эпителия, гиперпродукция слизи, повышение вязкости и снижение текучести секрета.

Двумя основными патологическими процессами в развитии и развитии ринита и синусита являются:

• Нарушение оттока из пазух, вызванное воспалением и отеком слизистой оболочки полости носа
• Нарушение дренажа из-за скопления густого вязкого секрета

Из этого следует, что назначение одних сосудосуживающих препаратов не может решить всех проблем.

Мукоактивная терапия в лечении риносинусита

Целью мукоактивной терапии является разжижение секрета и снятие отека слизистой. Она должна включать:

• Муколитические препараты
• Секретолитические препараты
• Секретомоторные препараты

Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. К ним относятся смачиватели (средства, снижающие поверхностное натяжение) и ферменты, разрывающие дисульфидные мостики слизи. Секретолитические препараты улучшают эвакуацию слизи путем изменения характера секреции.

Место Синупрета в лечении риносинуситов

Растительный препарат Синупрет прекрасно подходит для базового лечения острых риносинуситов. В основе его секретолитического действия лежат рефлекторный принцип действия и вагусный гастро-пульмональный рефлекс. Свойства его компонентов представлены в таблице ниже.

Многие российские исследования подтверждают эффективность этого препарата. Так, А.С. Лопатин, Д.М. Савватеева (Кафедра болезней уха, ММА имени И.М. Сеченова) в 2010 году показали, что общая выраженность основных симптомов риносинусита по окончании курса лечения достоверно ниже в группе больных, получавших Синупрет по сравнению с группой, получавшей плацебо. Выраженность нарушения обоняния по оценке пациентов на 14-й день исследования была также ниже у пациентов основной группы.

Е. Г. Шахова (Кафедра оториноларингологии ВГМУ) в 2009 году изучила включение препарата Синупрет® в лечение пациентов с острым гнойным риносинуситом. На 8-ой и 15-й дни интенсивность симптомов стала достоверно менее выражена в основной группе, по сравнению с группой контроля. Исследование качества жизни пациентов с использованием стандартного опросника (SF 36) показало более быстрое улучшение в группе, получавшей Синупрет®: в основной группе с препаратом Синупрет® во время 2-го визита 80% пациентов отметили улучшение качества жизни, когда в контрольной группе только 50% (р<0,05). Таим образом, использование Синупрета® в комплексном лечении с антибиотиком дает дополнительные преимущества пациетнам с острым гнойным синуситом, по сравнению с монотерапией антибиотиком.

Блоцкий А.А., Цепляев М.Ю. (Кафедра оториноларингологии АГМА) в 2009 году доказали, что применение препарата Синупрет® в комплексной терапии острых синуситов позволило избежать необходимости выполнения пункции в 86% случаев, то есть сократило ее частоту в 4,7 раза.

Алгоритмы лечения риносинуситов

Таким образом, алгоритмы лечения различных видов риносинуситов можно представить следующим образом.

Алгоритм терапевтического лечения катаральных синуситов

• Разгрузочная терапия
• Муколитическая терапия
• Местная противовоспалительная и антибактериальная терапия

Алгоритм терапевтического лечения гнойных синуситов

• Разгрузочная терапия
• Системная антибактериальная терапия
• Системная противовоспалительная терапия
• Муколитическая терапия