О консервативном ведении тяжелых травм печени

Результаты исследования были опубликованы в майском номере Archives of Surgery.

"В течение последних десятилетий, консервативное лечение тупой травмы печени стало стандартом лечения гемодинамически стабильных пациентов, на долю которых приходится 85% всех непроникающих травм печени", - заявил автор доктор Джордж Велмахос ( George Velmahos), из отделения хирургии, Массачусетского Госпиталя в Бостоне.

Чтобы узнать, насколько эффективным является консервативный подход к ведению пациентов с серьезными травмами печени, команда исследователей провела ретроспективный анализ 393 взрослых пациентов с 4 и 5 степенью повреждения печени, которые были госпитализированы в 11 травматологических центров Новой Англии в период между 2000 и 2010 гг.

Пациентам, которые были гемодинамически нестабильны или у которых были явные признаки перитонита, провели немедленное хирургическое вмешательство. Пациенты, у которых в больничных записях, ясно указывались элементы нехирургического ведения или тех, чьи операции были запланированы спустя 3 часа после установления диагноза тупой травмы печени, рассматривались, как леченные консервативно.

Пациенты, которые поступали с 6 степенью повреждения (разрыв печени) были исключены из исследования, отмечают авторы, так как такие пациенты часто умирают до прибытия в больницу или вскоре после этого.

Исследователи сообщают, что из 393 пациентов, около трети (33,3%) были прооперированы сразу же, как правило, из-за нарушения гемодинамики.

Среди остальных 262 пациентов, которым было назначено консервативное лечения, только у 23 пациентов (8,8%) лечение оказалось безуспешным. Безуспешное консервативное лечение (определялось, как необходимость хирургического вмешательства после того, как была предпринята попытка консервативного ведения) наиболее часто было связано с кровоизлиянием в печень или билиарным перитонитом.

Исследователи определили 2 независимых фактора, по которым можно предсказать бесперспективность отказа от хирургического лечения: систолическое артериальное давление 100 мм ртутного столба или ниже во время поступления (отношение шансов 2,70, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,07 - 6,77, р = 0,03 ), а также наличие повреждений других органов брюшной полости (отношение шансов 2,92, 95% ДИ 1,10 - 7,76, р = 0,03).

Почти четверть (22,6%) больных, у которых присутствовали оба этих клинических признака, не отреагировали на консервативное лечение, и только у 3,5% пациентов, у которых не было выявлено ни одного из этих признаков, консервативный подход не оправдал себя, говорят авторы.

Ни у одного из пациентов, у которых консервативное лечение оказалось безуспешным, не развилось жизнеугрожающего состояния, а смертность среди пациентов, которым стало лучше в результате консервативного лечения и тех, кому все-таки пришлось провести операцию, оказалась одинаковой (5,4% против 8,7% соответственно, p = 0,52).

Примерно у 1 из 10 пациентов, успешно перенесших консервативную тактику, развились расстройства печеночных функций, но они, как правило, разрешились без серьезных последствий.

В своей рецензионной статье доктор Пол Кисперт (Paul Kispert) из Медицинского Центра Хитчкока в Нью-Хэмпшире, считает, что исследование предоставляет важные практические данные.

«Учитывая чрезвычайно высокий уровень смертности, связанный с ургентным хирургическим вмешательством, я бы рассматривал отложенную операцию как успешную тактику, потому что она не увеличивает смертность», пишет он.