Стентирование или открытое хирургическое вмешательство? Влияние возраста пациента на выбор метода лечения.

Несмотря на результаты 10-летнего исследования Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Surgery Trial (CREST), в которых было продемонстрировано преимущество одного из методов лечения, на International Stroke Conference акцент был сделан на статистически и клинически значимые различия между двумя методами лечения.

Результаты исследования CREST являются основанием для определения еще одного существенного отличия между стентированием и открытым хирургическим вмешательством на сонных артериях: после каротидной эндартерэктомии наблюдается увеличение частоты послеоперационного инфаркта миокарда на 1,2%, в то время как после проведения стентирования отмечено увеличение частоты послеоперационного ишемического инсульта на 1,8%.

Закономерным является возникновение вопроса, какое осложнение для врача и пациента покажется менее опасным.

Отчасти ответ на поставленный вопрос был получен благодаря опроснику оценки физического и психического состояния здоровья, состоящего из 36 пунктов, на которые дали ответы пациенты через год после проведённого лечения. «Анализ полученных результатов показал, что у пациентов, перенесших в течение года после проведённого лечения даже малые инсульты, было статистически значимое снижение психического и физического благополучия, по сравнению с исходным, в то время как у пациентов, перенесших за тот же период инфаркт миокарда, никаких существенных изменений в их психическом и физическом здоровье не отмечалось», – сообщил Dr. Wayne M. Clark во время представления результатов CREST.

«Я считаю, что в основе этого исследования лежало стремление подчеркнуть преимущества открытого хирургического вмешательства», – заявил Dr. James C. Grotta, профессор кафедры неврологии University of Texas, Houston.

В ходе исследования CREST также рассматривалась целесообразность выполнения любых инвазивных вмешательств, будь то стентирование или операция, у больных с бессимптомным стенозом каротидных артерий. Кроме того, поднимался вопрос, чем отличалось исследование CREST от другого масштабного анализа результатов стентирования и хирургического вмешательства, the International Carotid Stenting Study (ICSS), выводы которого были опубликованы онлайн в тот же день (Lancet 2010 Feb. 26 [doi:10.1016/S0140-6736(10)60239-5]).

В ходе исследования CREST были рандомизированы 2502 больных с симптоматическим или бессимптомным стенозом каротидных артерий, выраженным стенозом (минимум 60% просвета) из 108 областей США и из Канады, средний возраст пациентов составил 69 лет. Треть составляли женщины, 47% пациентов имели бессимптомный стеноз. Анализ результатов не показал существенной разницы в зависимости от пола и наличия/либо клинических симптомов. Возраст пациента оказывал большее влияние на полученные результаты.

«Когда мы начинали это исследование, большинство из нас были уверены, что менее инвазивные процедуры лучше переносятся пожилыми пациентами», – отметил Dr. Thomas G. Brott, профессор и заведующий неврологией в клинике Майо, Jacksonville, Fla. «В то же время у пожилых пациентов с атеросклерозом и патологической извитостью артерий технически сложнее устанавливать стенты, которые могут сместиться, либо в ходе операции возможно появление эмболических осложнений».

«Я думаю, что профилактика эмболических осложнений чрезвычайно важна. До тех пор, пока мы не сможем однозначно ответить на вопрос, насколько возраст пациента влияет на результаты лечения, я приму это во внимание», – комментирует Dr. J. Donald Easton, невролог University of California, San Francisco.

Dr. Clark отметил, что влияние возрастных изменений артерий на результат лечения не имеет чётких временных границ, однако среди лиц 65-ти лет, перенесших стентирование, риск неблагоприятного исхода вмешательства был примерно на 20% меньше по сравнению с теми, кому проводилось оперативное вмешательство, тогда как в возрасте 60-ти лет относительные преимущества от стентирования составляли около 35%, а в возрасте 50-ти лет уровень неблагоприятных исходов после стентирования составлял менее половины уровня после эндартерэктомии.

Первичной конечной точкой исследования была суммарная частота нефатального инсульта, инфаркта миокарда или смерти в течение 30-ти дней после лечения, плюс суммарная частота любых ипсилатеральных инсультов за последующие 4 года. Этот показатель составлял 7,2% для группы стентирования и 6,8% для группы эндартерэктомии; частота ипсилатеральных инсультов, происходивших за период от 31-го дня до 4-х лет после операций, составляла 2,0% и 2,4%, соответственно. У пациентов 75-летнего возраста уровень неблагоприятных исходов после стентирования был выше примерно на 35% по сравнению с эндартерэктомией; в возрасте 80-ти лет – на 50% и в возрасте 85-ти лет примерно в два раза выше.

Доклад о том, что после стентирования каротидных артерий среди побочных явлений на первый план выступает ишемический инсульт, а после каротидной эндартерэктомии – инфаркт миокарда, вызвал дискуссию среди специалистов относительно того, какое из осложнений опаснее. Согласно протоколу CREST, инфаркт миокарда диагностировался, когда уровень кретинфосфокиназы или тропонина вдвое превышал норму, отмечались загрудинные боли или изменения на ЭКГ.

Результаты исследования CREST не дали однозначного ответа о тактике лечения пациентов с бессимптомным поражением каротидных артерий, в связи с чем, по мнению некоторых экспертов, следует придерживаться консервативного лечения бессимптомных больных.

В отличие от CREST, исследование ICSS продемонстрировало чёткие преимущества эндартерэктомии над стентированием. Эксперты из США дали несколько возможных объяснений данного факта.

Dr. Ralph L. Sacco, профессор и заведующий неврологией в University of Miami, привел несколько примеров различий между двумя исследованиями: в исследовании Crest принимали участие пациенты с симптоматическим и бессимптомным поражением каротидных артерий, в то время как в ICSS – только с симптоматическим; в ходе CREST применялись стенты определённого типа, тогда как в ICSS было разрешено применение любых стентов, период исследования CREST составлял 4 года, а ICSS – первые 120 дней лечения.

Но, пожалуй, наиболее важным отличием было то, что для операторов CREST был создан курс подготовки, чего не было предусмотрено в ICSS.

По словам Dr. Jensen: «Результаты этого исследования нельзя экстраполировать на медицинское сообщество в целом. Не стоит предполагать, что стентирование каротидных артерий должно стать стандартной практикой в каждой больнице. Некоторые исследования показали, что стентирование сонных артерий может быть более опасным, чем каротидная эндартерэктомия, если операторы не обладают достаточным уровнем знаний и опыта. Я надеюсь, что, если центры Medicare и Medicaid Services используют выводы CREST данные для увеличения объёма [стентирования], необходимо организовать обучение данной методике и контрольное обследование невропатологом до и после лечения».

«Это является еще одной причиной создания центров по комплексному изучению инсульта», – подчеркнул Dr. Grotta.

Комментарий редактора: выбор метода лечения патологии сонных артерий зависит от ряда факторов, а именно – возраста пациента, выраженности патологического процесса, сопутствующих заболеваний и т.д. В результате ряда рандомизированных исследований доказано превосходство хирургического лечения в профилактике ишемического инсульта над консервативным у пациентов, которые имели клинически симптомы ишемии головного мозга и стенозы внутренней сонной артерии более 70% (CASANOVA), более 60% (ACAS, ACST).