Ефективність лікування внутрішньоматкової патології у пацієнток з гіперпролактинемією

Одним із актуальних питань сучасної гінекології є пошук ефективних методів діагностики та лікування безплідності на фоні підвищеного рівня пролактину. Гіперпролактинемія є одним з найбільш поширених нейроендокринних порушень [1]. При скринінговому обстеженні пацієнток, які звертаються за допомогою з приводу безплідності, гіперпролактинемія виявляється в 18,9% випадків, а при ендокринних порушеннях менструального циклу та безплідності ендокринного ґенезу – в 40% [2].

Найбільш частими клінічними ознаками гіперпролактинемії є: безплідність; галакторея різного ступеня; порушення менструального циклу по типу олігоменореї, первинної чи вторинної аменореї на фоні хронічної ановуляції або недостатності лютеїнової фази [2,3]. В нормі у здорових жінок дітородного віку зміни в структурних компонентах ендометрію протягом менструального циклу спрямовані на створення умов, сприятливих для імплантації заплідненої яйцеклітини, яка відбувається в середині лютеїнової фази [4].

Незважаючи на численні публікації по проблемі гіперпролактинемії, в літературі практично відсутні відомості про стан ендометрію у пацієнток з безплідністю на фоні підвищеного рівня пролактину. За даними Овсянникової Т.В. (2004), патологія органів малого тазу у пацієнток з функціональною гіперпролактинемією діагностується у 68% хворих, а ендометрію – у 46%.

Вперше визначати стадії оваріального циклу за допомогою біопсії ендометрію запропонували Rock і Bartlett в 1937 р. Перший сучасний гістероскоп був створений в 1978 р. у Франції J. Hamou [5]. В останні роки гістероскопія набуває все ширшого використання в гінекологічній практиці для діагностики внутрішньоматкової патології.

Метою нашого дослідження було вивчення будови ендометрію у пацієнток з функціональною гіперпролактинемією за допомогою гістероскопії та подальшого морфологічного дослідження матеріалу, отриманого з порожнини матки до та після лікування достінексом.

Матеріали та методи дослідження. На базі Львівського державного обласного перинатального центру під нашим спостереженням знаходилось 32 пацієнтки у віці від 21 до 41 року з функціональною гіперпролактинемією, які склали основну групу. У даної категорії пацієнток в ході обстеження з приводу гіперпролактинемії та різноманітних порушень репродуктивної системи виникла необхідність у проведенні гістероскопії. В контрольну групу ввійшло 12 пацієнток з двофазним овуляторним циклом, які готувались до циклу екстракорпорального запліднення з приводу трубної безплідності.

Стан репродуктивної системи оцінювали за результатами аналізу даних акушерсько-гінекологічного анамнезу, загальноклінічного обстеження, тестів функціональної діагностики, ультразвукового обстеження органів малого тазу, гістероскопії. Рівень пролактину, фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів, естрадіолу, прогестерону та тестостерону у сироватці крові визначали за допомогою імуноферментного аналізатора “Microplate Reader RT-2100 C” з використанням стандартних тест-систем “Хема-Медика” (Росія) та “Hoffman la Roch” (Швейцарія).

Гіпоталамо-гіпофізарну ділянку досліджували з допомогою рентгенографії турецького сідла та магнітно-резонансної томографії. Всі хворі були консультовані нейрохірургом та офтальмологом. У всіх пацієнток була виключена аденома гіпофіза та гіпотиреоз.

Ультразвукове обстеження органів малого тазу проводилось за допомогою ультразвукової діагностичної системи HDI 5000 Sono CT (Philips Ultrasound, США) з використанням конвексного трансабдомінального (2-5 МГц) та трансвагінального (5-9 МГц) датчиків.

Гістероскопію проводили на 18 – 22 день менструального циклу за допомогою гістероскопа фірми «Карл Шторц» (Німеччина) з використанням рідинної технології. В якості рідкого середовища використовували стерильний 0,9% розчин хлориду натрію або 5% розчин глюкози. Під час гістероскопії проводилась біопсія ендометрію, видалення поліпів, роз’єднання внутрішньоматкових синеній, видалення стороннього тіла та ін.

Морфологічне дослідження отриманого з порожнини матки матеріалу проводилось з використанням звичайних гістологічних методик (фіксація матеріалу розчином формаліну, забарвлення гематоксилін-еозином та за Ван-Гізоном).

Всім пацієнткам з метою лікування призначали достінекс (каберголін) по ½ таблетки (0,25 мг) 2 рази на тиждень [1,6]. Терапію проводили під щомісячним контролем рівня пролактину в сироватці крові. При необхідності дозу препарату поступово збільшували.

Після 3-місячного курсу лікування достінексом проводилось контрольне гістологічне дослідження тканини ендометрію, отриманої під час гістероскопії.

Результати досліджень та їх обговорення. На момент обстеження тривалість захворювання коливалась від 2 до 8 років. Середній вік менархе у обстежених жінок становив 13,96 ± 1,25. На підставі отриманих результатів досліджень вдалось встановити, що порушення менструального циклу з’являлись як правило через кілька років після менархе та спостерігались у 24 (75%) пацієнток. З них 14 (58,3%) жінок скаржились на олігоменорею, 6 (25%) – вторинну аменорею, ациклічні маткові кровотечі мали місце у 4 (16,7%) випадках. У решти 8 пацієнток менструації були регулярними. За допомогою тестів функціональної діагностики у 7 (21,8%) було встановлено ановуляцію, а у 10 (31,3%) пацієнток – вкорочення лютеїнової фази. Галакторея різного ступеня була виявлена у 9 (28,1%) випадках. Первинна безплідність мала місце у 15 (46,9%) жінок, вторинна – у 10 (31,3%).

При з’ясуванні причини виникнення гіперпролактинемії було встановлено, що у 5 (15,6%) пацієнток захворювання з’явилось після пологів, у 3 (9,4%) – після артифіційного аборту, невиношування вагітності в анамнезі мало місце у 2 (6,25%). З психічною травмою захворювання пов’язало 4 (12,5%) жінки, з перенесеними інфекційними захворюваннями – 2 (6,3%), з початком статевого життя – 1 (3,1%). Застосування комбінованих оральних контрацептивів в анамнезі (без контролю рівня пролактину) з метою відновлення менструальної чи репродуктивної функції мало місце у 4 (12,5%) жінок. У решти пацієнток встановити ймовірну причину виникнення гіперпролактинемії не вдалося.

Наявність гіперпролактинемії у жінок основної групи була підтверджена двократним визначенням рівня пролактину в сироватці крові. Вихідний рівень пролактину склав в середньому 864±56 мМО/л, що статистично вірогідно вище (р<0,05) порівняно з контрольною групою пацієнток. Pівні ЛГ та ФСГ становили відповідно 4,9 ± 2,1 МО/л та 4,6 ± 1,9 МО/л, рівень Т – 2,3 ± 0,8 нмоль/л, Е – 96,6 ± 8,6 пмоль/л, П – 4,8 ± 1,7 нмоль/л.

Використання магнітно-резонансної томографії не виявило патологічних змін гіпоталамо-гіпофізарної ділянки у жодної жінки. При проведенні УЗД та гінекологічного обстеження було встановлено наявність гіпоплазії матки у 6 (18,8%) жінок.

Під час проведення гістероскопії у 11 (34,4%) жінок було діагностовано поліпи ендометрію, у 6 (18,8%) – гіперплазія ендометрію, у решти пацієнток структура ендометрію відповідала фазі циклу. Окрім гіперпластичних процесів ендометрію, у 1 (3,1%) жінок була виявлена субмукозна міома матки, у 2 (6,3%) – неповна перегородка матки, у 4 (12,5%) – ознаки хронічного ендометриту, у 2 (6,3%) – внутрішньоматкові синехії, у 1 (3,1%) – стороннє тіло в порожнині матки (кістковий залишок плода після перенесеного артифіційного аборту).

При проведенні морфологічного дослідження інтраопераційний діагноз поліпів ендометрію різної будови був підтверждений в 100% випадків, гіперплазія ендометрію діагностована у 5 (15,6%) жінок. Вказані зміни свідчать про достатнє постійне естрогенне насичення організму, а відсутність гістологічних ознак секреторної трансформації ендометрію – про недостатній рівень прогестерону, в зв’язку з відсутністю повноцінного жовтого тіла: ановуляція. У всіх пацієнток з контрольної групи епітеліальні клітини в досліджуваному матеріалі розташовувались рихло, мали великі ядра, сруктура хроматину – дрібнозерниста чи дрібноглибчаста, цитоплазма клітин рясна, дрібнозерниста, в клітинах було видно великі навколоядерні вакуолі, що і характеризує секреторну фазу (овуляторний цикл). В таблиці 1 наведено порівняльну характеристику частоти виявлення внутрішньоматкової патології з використанням різних методів дослідження у пацієнток основної групи.

Таблиця 1.Порівняльна характеристика частоти виявлення внутрішньоматкової патології за допомогою УЗД, подальшої гістероскопії та патоморфологічного підтвердження діагнозу у пацієнток основної групи (%)

УЗД (%) 

Гістероскопія (%) 

Патоморфологічне підтвердження 

Після проведення гістероскопії всі пацієнки з метою лікування гіперпролактинемії протягом трьох місяців отримували достінекс, початкова доза якого складала ½ таблетки двічі на тиждень. При потребі тижнева доза препарату поступово збільшувалась. Після проведеного лікування рівень пролактину в сироватці крові знизився у 100% жінок, при чому нормалізувався – у 90,6% (р<0,05). Середній рівень пролактину після лікування склав 412±58,16 мМО/мл. Порушення менструального циклу у вигляді олігоменореї мало місце лише у 7 (21,9%) жінок, галакторея – у 2 (6,25%). Всі пацієнтки відмітили хорошу переносимість препарату, побічних ефектів під час прийому достінексу зафіксовано не було.

При проведенні контрольного ультразвукового обстеження органів малого тазу в поєднанні з біопсією ендометрію під час гістероскопії в жодному випадку не було виявлено рецидиву гіперпластичного процесу ендометрію.

Висновки.

• У пацієнток з функціональною гіперпролактинемією в структурі патології порожнини матки вагому частку складають гіперпластичні процеси ендометрію.
• Використання УЗД та гістероскопії в поєднанні з гістологічним дослідженням матеріалу, отриманого з порожнини матки відіграє важливу роль в діагностиці та корекції внутрішньоматкової патології у пацієнток з гіперпролактинемією.
• Лікування достінексом супроводжується не лише нормалізацією чи зниженням рівня пролактину, але й клінічним покращенням перебігу захворювання; його застосування дає можливість профілактувати виникнення чи рецидивування гіперпластичних процесів ендометрію у пацієнток з функціональною гіперпролактинемією.

Резюме. Проведено комплексне обстеження та лікування 32 жінок з функціональною гіперпролактинемією у віці від 21 до 41 року. Всім пацієнткам проводилось ультразвукове обстеження та гістероскопія з подальшим морфологічним дослідженням матеріалу, отриманого з порожнини матки. За результатами гістероскопії в 53,1% випадків виявлялись гіперпластичні процеси ендометрію, серед яких переважали поліпи ендометрію. Збіг гістероскопічного та гістологічного діагнозів в оцінці стану ендометрію складав 94,1%. Використання гістероскопії дозволить оптимізувати діагностичну та лікувальну тактику у пацієнток з функціональною гіперпролактинемією та різноманітними порушеннями репродуктивного здоров’я. Застосування достінексу у пацієнток з гіперпролактинемією супроводжується не лише нормалізацією чи зниженням рівня пролактину, але й клінічним покращенням перебігу захворювання.

Література:

1. Kaluzny M., Bolanowsky M. Hyperprolactinemia: etiology, clinical symptoms and therapy // Postery Hig. Med. Dosw. – 2005. – № 59 (8). – P. 20-7.
2. Овсянникова Т.В. Эндокринное бесплодие у женщин при гиперпролактинемии // Гинекология. – 2004. – Т.6, № 3. – С.82-89.
3. Biller BM. Hyperprolactinemia // Int. J. Fertil. Women Med. – 1999. – № 44 (2) – P.74-7.
4. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов // Русский медицинский журнал. – 1999. – Т.1, №1. – С. 5-11.
5. Эндоскопия в гинекологии / Под. ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – Москва, 1999. – С. 535.
6. Comparison of the effects of cabergoline and bromocriptine on prolactin levels in hyperprolactinemic patients / Sabungu T., Frikan E., Tasan E., Hatemi H. // Internal Medicine. – 2001. – №40. – P. 857-861.

В.І. Пирогова, Н.С. Вереснюк
Кафедра акушерства, гінекології та перинатології ФПДО
Львівський національний університет імені Данила Галицького, м. Львів