Частые варианты головной боли – патология, диагноз и лечение

Каждый день в Великобритании примерно 100 тысяч человек не приходят на работу или учебу по причине головной боли, что приносит экономический убыток в 2,9 миллиарда долларов в год [2].

В Соединенных Штатах головные головная боль является причиной 1-4% всех обращений в отделения неотложной помощи, и девятой по частоте причиной обращения пациентов к врачу [6]. Примерно 90% всех головных болей являются головными болями напряжения или мигренью; в свою очередь, головные боли напряжения являются наиболее частым вариантом хронической рецидивирующей головной боли. В этом коротком обзоре мы остановимся на вопросах патогенеза, диагностики и лечения именно этих двух вариантов головной боли.

Патогенез головной боли

Патогенез головной боли (ГБ) напряжения однозначно непонятен. Раньше считалось, что причиной ГБ напряжения является воздействие на чувствительные к боли структуры черепа, возникающее вследствие мышечного сокращения, но International Headache Society (международное общество головной боли) не рекомендуют применять этот термин ввиду того, что ни одно исследование не подтверждает роль мышечного сокращения как единственной причины боли [6]. Таким образом, собственно напряжения вряд ли является основной причиной боли, а сокращение мышц шеи и головы, скорее всего – вторичные феномены [3].

Мигрень рассматривают как первичное заболевание мозга [4, 8]. Это форма нейрососудистой головной боли – расстройство, при котором нервные процессы приводят к расширению сосудов, что, в свою очередь проявляется головной болью и дальнейшим раздражением нервных структур. Мигрень не обусловлена первичным сосудистым событием! Мигренозные приступы эпизодичны, и они отличаются у разных пациентов.

По мнению Sprenger и Goadsby [8], клиническую картину мигрени можно объяснить дисфункцией нейромодулирующих структур ствола мозга, таких как голубоватое пятно (locus coeruleus) и периакведуктальное серое вещество.

Locus coeruleus является норадренергическим ядром, которое играет критичную роль в регуляции корковых функций и модулирует афферентные импульсы. Его связи широко представлены в неокортакальных зонах. По данным позитрон-эмиссионной томографии (ПЭТ), во время острых мигренозных приступов было показана активация дорсолатеральных областей ствола мозга, в частности, locus coeruleus, но эти моменты остаются неуточненными ввиду низкого пространственного разрешения ПЭТ.

По сравнению в другими гипотезами в отношении нейробиологии мигрени, дисфункция упомянутых структур объясняет не только соматосенсорный компонент мигрени (боль), но и её слуховые, обонятельные и зрительные компоненты. Более того, дисфункция голубого пятна объясняет патологически повышенную отвлекаемость и беспокойство у лиц, страдающих мигренью.

Диагноз головной боли

Критерии диагностики и клинические особенности различных вариантов головной боли, в том числе мигрени, подробно описаны в литературе и соответствующих руководствах. Здесь мы коротко остановимся на некоторых особенностях диагностики, в частности, сборе анамнеза у пациентов с головной болью.

Следует помнить, что вновь возникшая головная боль, значительно отличающаяся от той, которую пациент испытывал ранее, часто бывает симптомом серьезного заболевания и по этой причине требует срочного врачебного вмешательства. Примерами подобной головной боли может служить интенсивная остро возникшая боль («наихудшая, которую когда-либо испытывал») при субарахноидальном кровоизлиянии, головная боль в сочетании с лихорадкой и заднешейной ригидностью (менингит) и головная боль с эпицентром в области глаза (острая глаукома). Другие частые причины головной боли приведены ниже

В соответствии с рекомендациями Британской ассоциации по изучению ГБ [1], сбор анамнеза у пациента с головной болью должен включать следующие вопросы:

1. Сколько различных типов головной боли испытывает пациент? В отношении каждого типа задают отдельные вопросы, причем следует стараться концентрироваться на эпизодах, которые больше всего беспокоят пациента, но не упускать клинически важные данные о прочих эпизодах.
2. Временные вопросы: почему пациент решил проконсультироваться именно сейчас? Как давно появились головные боли? Как часто они бывают и каков временной паттерн (эпизодические, дневные, постоянные)? Как долго длится эпизод?
3. Характеристика боли: интенсивность, природа и тип («качество») боли, сторона, распространенность ее, ассоциированные симптомы, факторы, влияющие на интенсивность боли, семейный анамнез.
4. Причины: предрасполагающие или триггерные факторы, семейный анамнез на предмет аналогичных болей, факторы, усиливающие или облегчающие боль.
5. Что пациент делает во время головных болей? Как боль влияет на его активность, и в какой мере? Какие препараты применялись, и каким образом?
6. Состояние пациента между эпизодами головной боли: нормальное, или имеются остаточные либо персистирующие симптомы? Переживания пациента в отношении эпизодов головной боли и их причины (мысли, страхи и т.п.).

Если при неврологическом осмотре у пациента выявляются очаговые выпадения моторной, чувствительной функции и т.п. – это весомый аргумент против доброкачественной природы головной боли. Частые причины головной боли коротко приведены ниже [3].

Частые причины головных болей с острым началом

1. Субарахноидальное кровоизлияние
2. Другие цереброваскулярные заболевания
3. Менингит или энцефалит
4. Глазные заболевания (глаукома, увеит и т.п.)

Головные боли с острым началом, менее частые причины

1. Эпилептические приступы
2. Постпункционная боль
3. Острая гипертоническая энцефалопатия
4. Половой акт

Головная боль, подострое начало

1. Височный ангиит
2. Внутричерепные объемные образования (гематомы, абсцессы, опухоли, гидромы, кисты, паразиты и др.)
3. Идиопатическая внутричерепная гипертензия
4. Невралгия, в том числе постгерпетическая
5. Артериальная гипертензия
6. Атипичная лицевая боль

Хроническая головная боль

1. Мигрень
2. Головная боль напряжения
3. Кластерная головная боль
4. Патология шейного отдела позвоночника
5. Синуситы
6. Заболевания зубов
7. Патология височно-нижнечелюстного сустава

Любопытно отметить, что весьма распространенной, но зачастую нераспознаваемой причиной стойкой головной боли является избыточный прием аналгетиков («абстинентная головная боль при злоупотреблении аналгетиками») [3]. В безуспешных попытках найти облегчение от головной боли, некоторые пациенты принимают все более высокие дозы обезболивающих. В результате, когда высокий уровень аналгетика в крови незначительно снижается, возникает рикошетная головная боль. Такие пациенты обычно испытывают атипичную головную боль, на которую могут «накладываться» мигренозные приступы. Этот тип головной боли особенно часто бывает на фоне приема кофеинсодержащих аналгетиков. Таким пациентам рекомендуют отменить все обезболивающие и кофеин (в т.ч вещества его содержащие), и через несколько недель по мере регресса абстинентных симптомов подобрать адекватное лечение.

Лечение головной боли

Врач, оказывающий неотложную помощь пациенту с головной болью, должен уметь идентифицировать серьезные её причины (такие, как, например, субарахноидальное кровотечение), хотя в 90% случаев пациенты отделений неотложной помощи страдают мигренью или головной болью напряжения, либо другим типом доброкачественной головной боли. По этой причине, приоритетным является симптоматическое лечение.

В процессе лечения, помимо медикаментов, следует применять и другие способы воздействия: холод, тепло, ультразвук, электростимуляцию, инъекции анестетиков в триггерные точки, блокады затылочных нервов, релаксационные техники и др. Более того, в лечении головной боли эффективны регулярные физические упражнения, сбалансированное питание и адекватный сон.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) уменьшают головную боль путем ингибирования синтеза простагландинов, уменьшения выделения серотонина и блокирования агрегации тромбоцитов. Хотя эффекты НПВС во многом не являются специфичными для пациента, ибупрофен является препаратом выбора для начальной терапии. Согласно рекомендациям французских специалистов Haute Autorite de Sante [7], ибупрофен также является основным средством лечения острых эпизодов мигрени у детей начиная с шестимесячного возраста (в дозе 7,5-10 мг/кг). Другие средства, которые следует применять – напроксен, кетопрофен и кеторолак.

При лечении мигрени следует руководствоваться следующей терапевтической лестницей [2]:

1. Шаг первый: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Начинают лечение с НПВС, таких, как ибупрофен или аспирин. Параллельно назначают противотошнотное средство. Пациенту рекомендуют принимать препарат как можно быстрее после начала эпизода головной боли.
2. Шаг второй: назначить парентеральный анальгетик (например, диклофенак), и противотошнотное типа домперидона в виде ректальных суппозиториев.
3. Шаг третий: триптаны. Не назначать триптаны с другими противомигренозными препаратами!
   • Пациенты с головной болью различным образом отвечают на различные триптаны.
   • Препарат следует рекомендовать принимать тогда, когда начинается головная боль, а не во время ауры.
   • Терапия триптанами ассоциирована с рецидивом симптомов у 20-50% пациентов с течение 48 часов.
   • Суматриптан применяется наиболее часто и данные о его эффектах наиболее полные. Рекомендуемая стартовая доза составляет 50 мг. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг или переходят на 20 мг интраназально. Назальный спрей неэффективен при рвоте. Если требуется быстрый эффект, то подкожная инъекция суматриптана снимает симптомы мигрени у 80% пациентов в течение часа после введения.
   • При неэффективности суматриптана назначают другой триптан.
   • Триптаны противопоказаны детям младше 12 лет и пациентам с ишемической болезнью сердца, неконтролируемой гипертензией или при наличии факторов риска болезней сердечных или мозговых сосудов.
   • Если лечение неэффективно, заново обдумайте диагноз и перейдите к шагам 4 и 5.
4. Шаг четвертый: комбинированное лечение. Нет формальных доказательств его эффективности, но можно пробовать сочетать шаги 1 и 3, затем 2 и 3.
5. Шаг пятый: неотложное лечение пациентов на дому – диклофенак и хлорпромазин внутримышечно.

Выводы. Головная боль является частым состоянием, для которого существует специфическое лечение. Диагноз устанавливается путем тщательного сбора анамнеза и проведения осмотра, при необходимости, назначения дополнительных методов исследования. Следует помнить, что у одного и того же пациента может встречаться более одного типа головной боль (ГБ).

Пациенты с ГБ имею повышенный риск чрезмерного применения аналгетиков, в особенности те, которые принимают их более 17 дней. При мигрени пытаются идентифицировать триггеры и рекомендуют пациенту избегать их; затем назначают план лечения острых эпизодов (аналгетик + противотошнотное средство с или без триптана) и профилактику в виде ß-блокатора или антидепрессанта.

Хотя головная боль в преимущественном большинстве случаев является доброкачественным состоянием, вновь возникшая головная боль может быть самым ранним или основным симптомом серьезной системной или внутричерепной патологии.

Литература:

1. British Association for the Study of Headache. Guidelines for all doctors in the diagnosis and management of migraine and tension-type headache. London: BASH, 2004.
2. Fuller G, Kaye C. Headaches. BMJ. 2007 Feb 3;334(7587):254-6.
3. Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Clinical Neurology, Fifth Edition. Lange Medical Books / McGrow-Hill, 2002.
4. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine – current understanding and treatment. N Engl J Med. 2002 Jan 24;346(4):257-70.
5. Ruoff G, Urban G. Treatment of primary headache: episodic tension-type headache. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004.
6. Blanda M, Sargeant LK. Tension Headache (www.emedicine.com, Emergency Medicine, Neurology).
7. Cuvellier JC, Donnet A, Gu?gan-Massardier E, Nachit-Ouinekh F, Parain D, Vall?e L; C?leste Study Group. Treatment of primary headache in children: a multicenter hospital-based study in France. J Headache Pain. 2009 Dec;10(6):447-53. Epub 2009 Sep 22.
8. Sprenger T, Goadsby PJ. Migraine pathogenesis and state of pharmacological treatment options. BMC Med. 2009 Nov 16;7:71.