Діагностика діабетичної кардіоміопатії

До найбільш частих змін ЕКГ у хворих на цукровий діабет (ЦД), незалежно від їх віку, належать порушення процесів реполяризації у вигляді зміщення сегменту S-Т нижче ізолінії і зміни зубця Т у вигляді інверсії, двохфазності, зглаженості або значного збільшення амплітуди із загостреною вершиною. Ці порушення можуть бути зумовлені як змінами метаболізму МК, так і недостатністю коронарного кровоплину. Інтерпретація змін сегменту S-Т і зубця Т при цукровому діабеті є достатньо важкою. Для аналізу природи цих порушень доцільним є використання функціональних проб:

Додаткові діагностичні можливості виявлення ранніх функціональних змін в МК дає використання ехокардіографії. Використання методу дозованого фізичного навантаження дозволяє виявити (за допомогою ехокардіграфії) зменшення функціональної здатності міокарда.

Таким чином, для діабетичної кардіоміопатії характерним є відсутність больового синдрому, порушень кровопостачання, порушень серцевого ритму, часте порушення процесів реполяризації на ЕКГ із позитивною пробою на хлорид калію і негативною на обзидан, часті зміни тривалості фаз серцевого циклу (вираженість яких залежить від коливань рівня цукру в крові і частоти розвитку гіпоглікемій), незначне зниження серцевого викиду і виражене збільшення загальної периферичної опірності, зниження резервних можливостей міокарда і порушення регуляції артеріального тиску.

Діагностика стенокардії у хворих на цукровий діабет. Раптова поява інтенсивного болю, характерними рисами якого є локалізація (за грудиною, в яремній ямці); характер (стискаючий, пекучий); чіткий зв'язок з фізичним психоемоційним навантаженням; іррадіація болю (ліва рука, плече, нижня щелепа, шия, вухо); тривалість (5-10, рідше – 15-20 хв.); позитивний ефект від прийому нітрогліцерину; подібність і повторність виникнення за однакових умов.

Основні методи діагностики стенокардії: ЕКГ, діагностична цінність якої збільшується під час фізичного навантаження хворого. Спостерігається депресія сегменту S-T на 1 мм і більше, яка зростає при проведенні навантаження, і триває довше 0,08 сек; ехоКГ з дипіридамоловим тестом (синдром обкрадання міокарда на фоні застосування дипіридамолу. На ЕхоКГ реєструються ділянки гіпокінезії-акінезії.

Критерії несприятливого прогнозу перебігу стенокардії. За результатами ЕКГ – проби з фізичним навантаженням:

• поява горизонтального або косонисхідного зниження сегменту S-T на 2 мм при ЧСС менше 120 за хв.;
• зниження сегменту S-T після навантаження утримується більше 6 хв.;
• відсутність приросту артеріального тиску (АТ) (починаючи з другої сходинки, АТ не підвищується більше 10 мм рт. ст., або спостерігається тривале зниження АТ більше, ніж на 10 мм рт. ст.);
• неможливість досягти другої сходинки у зв’язку з появою болю у грудній клітці або досягнення субмаксимальної ЧСС на другій сходинці проби.

Діагностика діабетичної автономної нейропатії серця (ДАНС). Використовуються дослідження п’яти стандартних тестів серцево-судинних рефлексів; зміни частоти серцевих скорочень під час глибокого вдоху (дихальна аритмія); зміни показників артеріального тиску при вставанні з лежачого положення; інші тести для дослідження серцево-судинних рефлексів (кашльовий, холодовий, із присіданням, нахиленням тощо); комп’ютеризована система оцінки п’яти стандартних тестів; визначення змін інтервалу QT; спектральний аналіз ЧСС; радіонуклідне сканування адренергічних нейронів міокарда (¹³¹Iметайодбензилгуанідин).

Тести, що рекомендовані для оцінки функції АНС серця:

1. Тести контролю ЧСС (в основному парасимпатична нервова система): проба Вальсальви: відношення найдовшого до найкоротшого інтервалу R-R під час 15-секундного видиху через загубник, поєднаний з манометром (40 мм рт. ст.); зміна ЧСС під час глибокого дихання (за хв.). Проводиться на протязі 10 хв., із частотою шість видихів на хвилину: вираховування різниці між максимальною і мінімальною ЧСС; проба піонізації: реакцію ЧСС визначає показник 30:15, а саме відношення найдовшого інтервалу R-R (30 еволюція) до найкоротшого інтервалу R-R (15 еволюція, рахуючи від початку вставання).
2. Тести контролю АТ (в основному симпатична нервова система): проба піонізації: вимір показників АТ в лежачому положенні і після вставання (2 хв ): зниження САТ повинно бути до 10 мм рт. ст. ; проба статичного навантаження (стискання динамометру на протязі 5 хв до 30% попередньо встановленого максимального значення): зростання ДАТ повинно бути більшим 16 мм рт ст.
3. Судометричні тести: виміри потовиділення, стимульованого нагріванням або місцевим використанням фармакологічних агентів (іонофорез): ацетилхоліну, пілокарпіну.

Перевірка комбінацій автономних функціональних тестів проводиться за допомогою стандартного, спектрального та векторного аналізу ВСР. Ці тести включають визначення коефіцієнту варіації; інтервалів R-R у стані спокою; спектральної потужності; ВСР під час глибокого дихання; max/min 30:15 коефіцієнту; коефіцієнту Вальсальви; постуральних змін САТ. Описаний ряд неінвазивних тестів з комп’ютеризованою оцінкою розладів ВСР й регуляції АТ. Діагноз діабетична автономна нейропатія серця повинен базуватися на результатах декількох автономних тестів.

Скринінг ішемічного хвороби черця (ІХС). При відсутності клінічної картини ІХС: активно виявляти хворих, які мають один або декілька факторів ризику розвитку ІХС; звертати увагу на наявність нетипових мікросимптомів ІХС (невиразний дискомфорт, поява задишки і тахікардії при фізичному навантаженні або на холоді).

Обстеження групи ризику включає:

• тривалу реєстрацію ЕКГ (від 6 до 24 годин) при звичайному способі життя хворого (моніторинг Холтера);
• дослідження ЕКГ на фоні фізичного навантаження (тредміл, або велоергометр).

Ознаками ішемії є депресія сегмента S-Т, порушення ритму, систолічний шум або симптоми серцевої недостатності при ЕКГ- моніторінгу на фоні фізичного навантаження.

При відсутності змін ЕКГ проводиться:

• неперфузїйна сцинтиграфїя МК з використанням радіоактивного талію 201 (у спокої та після фізичного навантаження). При наявності ішемії МК на сцинтиграмах виявляють дефекти нагромадження препарату;
• радіонуклідна вентрикулографія, ехокардіографія, коронарна ангіографія;
• інтраваскулярне ультразвукове дослідження. Позитронна емісійна томографія.

При наявності клінічної картини ішемічної хвороби серця (ІХС):

• спільне лікування хворого діабетологом і кардіологом;
• консультація кардіохірурга для вирішення питання про доцільність проведення коронароангіографії та оперативного втручання –
• коронароангіопластики або шунтування.

Спеціально для порталу «Страна врачей»
за матеріалами авторів: Сергієнко О.О., Сергієнко В.О.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького