Профілактика передачі ВІЛ: інформація для медичних працівників

https://www.cdc.gov/actagainstaids/campaigns/pic/materials/transmission-prevention.html

Нижче наводиться інформація про різні методи профілактики ВІЛ, включаючи лікування як профілактику, застосування ПЕРП, ПКП та використання презервативів, а також запропоновані питання, які постачальники можуть використовувати для початку розмови зі своїми пацієнтами.

Лікування як профілактика

Основоположна стратегія спрямована на зниження рівня інфікування ВІЛ шляхом розповсюдження антиретровірусної терапії ( АРТ) і раннього призначення таких лікарських засобів ВІЛ-позитивним пацієнтам. Прийом АРТ для досягнення та підтримки невизначуваного вірусного навантаження дозволяє пацієнтам з ВІЛ підтримувати здоров’я.

Крім того, прийом АРТ допомагає запобігти передачі інфекції іншим, тому ця стратегія відома як «лікування як профілактика». Цей метод є надзвичайно ефективним для запобігання передачі ВІЛ статевим шляхом. Необхідні додаткові дослідження для того, щоб зрозуміти, наскільки ефективно цей метод запобігає передачі вірусу іншими шляхами.

Передача статевим шляхом

Люди із ВІЛ, які приймають АРТ за призначенням та досягають і підтримують невизначуване вірусне навантаження, фактично не несуть ризику передачі ВІЛ статевим шляхом.

Три визначальні дослідження, що проводилися недавно – дослідження HPTN 052, PARTNER та Opposites Attract – надали на сьогоднішній день найбільш вагомі докази того, що таке лікування запобігає передачі ВІЛ-інфекції в статевим шляхом. Протягом цих трьох досліджень не було не було виявлено жодних пов'язаних передач ВІЛ-інфекції між партнерами із змішаним ВІЛ-статусом, коли партнер із ВІЛ підтримував вірусне навантаження у межах менше 200 або 400 копій / мл.

У 2011 році проміжні результати клінічного дослідження HPTN052 продемонстрували значне зниження ризику передачі ВІЛ серед гетеросексуальних пар змішаного ВІЛ-статусу, які почали АРТ, у порівнянні з тими, хто відклав цю терапію. Таким чином, ризику статевої передачі інфекції між парами змішаного ВІЛ-статусу фактично не існує, коли партнер з ВІЛ досягає і підтримує належний рівень супресії (пригнічення) вірусу.

Хоча лікування як профілактика вважається високоефективною стратегією профілактики ВІЛ-інфекції, її успіх зрештою залежить від досягнення та підтримки невизначуваного вірусного навантаження. Якщо вірусне навантаження пацієнта зростає, збільшується також ризик передачі ВІЛ-інфекції його статевим партнерам. Для пацієнтів, які покладаються на лікування і супресію вірусу як стратегії профілактики, невідомо, чи потрібно проводити відповідні аналізи на вірусне навантаження частіше, ніж рекомендується наразі.

Люди з ВІЛ, які застосовують або хочуть застосовувати АРТ як основний засіб профілактики, також можуть скористатися додатковими методами профілактики (наприклад, ПЕП та / або презервативи), якщо будь-який з їхніх партнерів бажає забезпечити посилений захист від ВІЛ-інфекції, або стурбований можливістю передачі захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ).

Одночасне застосування кількох методів профілактики ВІЛ- інфекції особливо важливо, якщо пацієнт з ВІЛ має проблеми з комплаєнсом або не досягає чи не підтримує належний рівень вірусної супресії.

Бесіди про лікування як профілактику передачі статевим шляхом

Просвітні заходи на тему значущості лікування як профілактики зможуть допомогти пацієнтам контролювати стан свого здоров’я. Залучення пацієнтів до рутинних коротких бесід про лікування як профілактику також може допомогти медичним працівникам краще ознайомитися зі станом кожного пацієнта, включаючи такі показники як комплєнс та ризик передачі. Крім того, такі бесіди можуть стати підґрунтям для обговорення інших чинників, які впливають на здоров'я хворих, наприклад, таких як статеве життя, вживання наркотичних засобів, психічні проблеми тощо. Ось кілька прикладів, щоб почати таку розмову.

• «Дослідження пар зі змішаним ВІЛ-статусом, які брали участь у тисячах незахищених статевих актів, у той час як партнер з ВІЛ досяг належної вірусної супресії завдяки АРТ, показали, що жодна ВІЛ-негативна людина не отримала ВІЛ від свого сексуального партнера з невизначуваним вірусним навантаженням. Що для вас означає ця інформація?»
• «Ви повинні досягати, а потім підтримувати невизначуване вірусне навантаження, щоб максимально знизити ризик передачі ВІЛ статевим шляхом – як ви ставитеся до цього?»
• «Ваше вірусне навантаження продовжує бути невизначуваним, й це просто чудово! Чи можете ви розповісти мені про методи, які ви застосовуєте для запобігання передачі ЗПСШ?»

Після початку розмови медичні працівники можуть використовувати просвітню інформацію для виявлення завад для комплаєнсу до АРТ або ускладнень на шляху досягнення та підтримки належної вірусної супресії.

Перинатальна передача, включаючи годування груддю

Успіхи в дослідженнях ВІЛ, профілактиці та лікуванні ВІЛ-інфекції дозволили багатьом жінкам, які живуть з ВІЛ, народжувати дітей без передачі вірусу. Щорічна кількість ВІЛ-інфекцій через перинатальну передачу або передачу від матері до дитини зменшилася більш ніж на 90% із початку 1990-х років.

Дослідження показали, що якщо вагітна жінка протягом вагітності і пологів приймає АРТ, як це належить для досягнення вірусної супресії, а дитині потім дають АРТ протягом 4-6 тижнів після народження і не годують груддю, ризик передачі ВІЛ-інфекції. Крім того, ризик передачі ВІЛ-інфекції ще більше зменшується, коли мати починає приймати АРТ на початку вагітності. Ризик передачі ВІЛ-інфекції фактично сягає нулю, якщо мати починає АРТ ще до зачаття і зберігає невизначуване вірусне навантаження протягом усього періоду вагітності.

Матері, які досягають і підтримують належну вірусну супресію, значно знижують ризик передачі ВІЛ-інфекції потомству через грудне вигодовування. Втім, наразі дані на цю тему недостатні для того, щоб рекомендувати грудне вигодовування.

Вважається, що для запобігання передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини через грудне молоко, потрібно уникати грудного вигодовування, тому в Сполучених Штатах для матерів, які живуть з ВІЛ, рекомендується утримуватися від грудного вигодовування.

Передача через вживання ін'єкційних наркотиків

На сьогодні недостатньо даних для оцінки впливу вірусної супресії на ризик передачі ВІЛ-інфекції шляхом спільного використання голки або іншого обладнання для ін'єкційного введення наркотиків, хоча деякі дослідження свідчать про можливе зменшення такого ризику.

Передекспозиційна \ доконтактна (ПЕП \ ДКП) та посконтактна профілактика (ПКП)

Як ПЕП, так і ПКП можуть допомогти у запобіганні поширення ВІЛ-інфекції через партнерів з ВІЛ-інфекцією.

• ПЕП \ ДКП – метод профілактики, який застосовується ВІЛ-негативними людьми, що входять до групи високого ризику інфікування ВІЛ через статеві контакти або вживання ін'єкційних наркотиків. В даний час єдиним методом, затвердженим FDA для таких показань, є пероральний прийом комбінації «тенофовір дизопроксил фумарат і емтрицитабін» (TDF-FTC), який доступний у вигляді фіксованої дози в одній таблетці (Truvada®). У випадку можливості передачі ВІЛ-інфекції ця комбінація допомагає уникнути зараженню вірусом імунодефіциту. Згідно рекомендацій, люди, які приймають ПЕП \ ДКП, повинні приймати препарат щодня і кожні 3 місяці відвідувати свого лікаря для спостереження.
• ПКП – метод профілактики, який призначено для ВІЛ-негативних осіб, оснований на застосуванні антиретровірусних препаратів після одноразового високого ризику передачі (шляхом статевого контакту або вживання ін'єкційних наркотиків). ПКП необхідно починати якомога швидше, протягом 72 годин після контакту, і продовжувати протягом чотирьох тижнів. ПКП має призначатися тільки для нерегулярного застосування; для пацієнтів із групи ризику повинна розглядатися можливість призначення ПЕП \ ДКП.

Передача статевим шляхом

Дослідження показали, що ПЕП \ ДКП може зменшити ризик інфікування ВІЛ у людей з групи високого ризику на 90-92%. Такі дослідження включали як гетеросексуальних, так і гомосексуальних жінок і чоловіків. ПЕП \ ДКП втрачає високу ефективність за умови, якщо вона не приймається послідовно. ПЕП \ ДКП також може бути корисним у парах із змішаним ВІЛ-статусом, які хочуть зачати дитину.

Передача через вживання ін'єкційних наркотиків

Одне дослідження показало, що ризик інфікування ВІЛ шляхом вживання ін'єкційних наркотиків зменшився на 74% завдяки ПЕП \ ДКП. Про ефективність ПЕП для профілактики ВІЛ-інфекції не було зібрано достатньо даних, лише показано, що зменшення кількості ВІЛ-інфікованих осіб можливо досягнути шляхом професійного введення в умовах медичних закладів. Для осіб, які вживають ін'єкційні наркотики та вимагають багато введень ПЕП, швидше за все, кращою стратегією профілактики буде ПЕП \ ДКП.

Бесіди про ПЕП \ ДКП і ПЕП

Інформування про ПЕП \ ДКП і ПЕП може допомогти запобігти передачі ВІЛ-інфекції. Робітники сфери охорони здоров'я можуть почати розмову на цю тему наступним чином.

• «Що ви робите, коли у вас випадково розривається презерватив?»
• «На вашу думку, чи дієві розмови з партнером про ліки для профілактики ВІЛ, які він\вона міг б приймати?»
• «Коли ви відпочиваєте, ви вживаєте наркотики? Якщо так, то чи ділитися з іншими голками чи іншим обладнанням для ін’єкцій?»

Крім цього, медичні працівники можуть заохочувати такі розмови та поширення просвітньої інформації поміж партнерів.

Використання презервативів

Правильне використання чоловічих презервативів та інших бар'єрних методів, таких як жіночі презервативи або зубні захисні прокладки, може зменшити ризик захворювань, що передаються статевим шляхом, включаючи ВІЛ-інфекцію. Для досягнення максимального захисного ефекту презервативи необхідно використовувати послідовно і правильно протягом усього статевого акту, від початку статевого контакту до кінця (після еякуляції).

Лікарі можуть поширювати серед пацієнтів інформацію про правильне використання чоловічих та жіночих презервативів та зубних захисних прокладок.

Бесіди про використання презервативів

• «Важливо використовувати презервативи, щоб захистити себе від ЗПСШ, таких як сифіліс або гонорея. Що ви знаєте про ЗПСШ?»
• «Які переваги від використання презервативів, враховуючи невизначуване вірусне навантаження?»
• «Як часто ви використовуєте презервативи і для яких типів сексуальних контактів?»

Кілька варіантів профілактики

Завдяки наявності декількох варіантів профілактики ВІЛ, кожна особа з ВІЛ-інфекцією або її партнер має знати про всі такі варіанти та використовувати належні профілактичні стратегії. Використання декількох методів профілактики може забезпечити додаткові переваги, а також додатковий психологічний комфорт для обох партнерів.

Примітка для тих, хто планує зачаття

Подружні пари з змішаним ВІЛ-статусом, які планують зачаття, можуть розглянути наступні методи:

• Лікування як профілактика
• Відмова від сексу без презервативів до часу настання овуляції
• Використання ПЕП \ ДКП
• Обробка сперми перед заплідненням in vitro.