Стан фетоплацентарного комплексу та перинатальні наслідки при вагітності внаслідок екстракорпорального запліднення

ВСТУП На сьогодні відновлення репродуктивної функції жінок, які страждають на безплідність, є актуальною медичною і соціальною проблемою. Застосування різних допоміжних репродуктивних технологій у вирішенні цієї проблеми з метою настання зачаття є тільки першим кроком, за яким слідує наступний, надзвичайно важливий - забезпечення виношування вагітності і народження здорової дитини [1, 6, 5].

У літературі на сьогоднішній день наводяться достатньо суперечливі дані про особливості перебігу та наслідки вагітності у жінок з безпліддям в анамнезі, що пояснюється неоднорідністю обстежених вагітних і груп контролю, чисельністю причин безпліддя у шлюбі і методів його лікування [2, 4, 7]. У той же час за даними всесвітнього звіту по методах допоміжної репродукції (2003 р.), тільки 28% циклів ЕКЗ завершились народженням живих дітей, реєструється високий відсоток несприятливих наслідків вагітності - до 46% самовільних абортів, передчасних пологів - до 60% [6, 3].

Необхідність індивідуального підходу до кожної вагітності, яка є наслідком застосування допоміжних репродуктивних технологій не викликає сумнівів, оскільки для більшості жінок з безпліддям така вагітність є єдиним шансом мати дитину. За сукупністю чинників, пов'язаних з етіологією і патогенезом безпліддя, акушерським та гінекологічним анамнезом, характером та тривалістю попереднього лікування, тривалістю безплідного періоду, віком подружжя, станом їх соматичного здоров'я, цей контингент жінок належить до групи високого ризику акушерських та перинатальних ускладнень [2, 3]. У той же час вимагають розробки і удосконалення диференційовані та індивідуалізовані підходи до ведення вагітних з безпліддям в анамнезі, для зменшення частоти материнських та перинатальних ускладнень.

Метою дослідження було вивчення стану фетоплацентарного комплексу (ФПК) і перинатальних наслідків при вагітності внаслідок ЕКЗ.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ Нами було обстежено 114 жінок, у яких вагітність наступила внаслідок екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) з переносом ембріона у порожнину матки, які перебували на лікуванні або народжували у 2004 - 2006 роках у Львівському державному обласному перинатальному центрі. Вік вагітних коливався від 30 до 44 років (в середньому 34,7±5,1 роки), більшість пацієнток (85 - 74,6%) належала до вікової групи 35 - 39 років.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Тривалість безпліддя у шлюбі у обстежених жінок коливалась від 5 до 12 років і у середньому становила 7,54 ± 2,25 років. У дане дослідження не включали пацієнток, у яких вагітність наступила після лікування з приводу чоловічого чинника безпліддя.

Відповідно до мети дослідження вагітні були розподілені на клінічні групи: основну групу склали 114 вагітних, у яких вагітність наступила внаслідок екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) з переносом ембріона у порожнину матки. Контрольну групу склали 25 жінок з вагітністю, яка була зачата у природному циклі.

При вивченні генеративної функції вагітних з вторинним безпліддям звертала на себе увагу значна кількість жінок, які вдавались до переривання вагітності шляхом артифіціального аборту (49,1%), у тому числі першої вагітності (22,8% всіх переривань вагітності). У вагітних з вторинним безпліддям в анамнезі спостерігалась висока частота невиношування вагітності. Не менш важливим є те, що у жінок з вторинним безпліддям у 10,5% мали місце післяпологові, а у 14,9% - післяабортні гнійно-запальні ускладнення.

Серед загальної кількості вагітностей (139) було 109 (78,4%) одноплідних вагітностей та 30 (26,3%) багатоплідних, з яких вагітність трійнею мала місце у 2 (6,7% багатоплідних вагітностей) випадках, четвернею - у 1 (3,3% багатоплідних вагітностей).

Ретельний аналіз перебігу вагітності показав, що ускладнений перебіг гестаційного процесу мав місце у всіх вагітних основної групи (табл.1).

Перебіг вагітності, яка настала внаслідок ЕКЗ

Таблиця 1

Серед ускладнень вагітності у жінок основної групи найчастіше мала місце загроза невиношування, з приводу чого вагітні отримували препарати прогестеронового ряду, седативну і симптоматичну терапію. Пролонгувати вагітність при наявності загрози викидня у першому триместрі гестації не вдалося у 4 (3,5%) жінок основної групи. Частота передчасних пологів у основній групі склала 28,9%, тоді як у контрольній - 3,3%, при цьому у вагітних основної групи у всіх випадках пологи починались з передчасного розриву плідних оболонок.

Затримку росту плода (ЗРП), яка є основним проявом плацентарної недостатності, діагностували у 26 (22,8%) вагітних після ЕКЗ. У 8 (30,8%) вагітних у 28 - 30 тижнів вагітності прогресування інволютивно-дистрофічних змін у плаценті характеризувалось її витонченням, появою або збільшенням неправильної форми розширень міжворсинкового простору, дольчастістю, неоднорідністю акустичної щільності плаценти, збільшенням візуалізації базальної мембрани. У 10 (38,5%) вагітних основної групи зазначені ознаки дисфункції плаценти поєднувались з ознаками венозного застою у матково-плацентарному кровообігу, що проявлялось розширенням вен матки та міжворсинкового простору. У 6 (23,1%) вагітних із затримкою росту плода у 28 - 30 тижнів мали місце ознаки передчасного дозрівання плаценти (ІІІ ступінь зрілості плаценти).

Аналіз перебігу вагітності, пологів та раннього неонатального періоду у вагітних після ЕКЗ показав значну частоту загрози невиношування, втрат вагітності, ускладненого перебігу неонатального періоду, що виникає на тлі розвитку первинної або вторинної плацентарної дисфункції різного ступеня вираженості і вимагає постійного моніторингу стану ФПК для визначення комплексу терапевтичних заходів з метою покращення стану плода й вибору оптимального терміну розродження вагітних.

Проведені дослідження біофізичного профілю плода показали, що в усіх випадках ЗРП мала місце його асиметрична форма. Співвідношення біпаріетального розміру голівки і обводу живота плода внаслідок диспропорційного росту перевищувало 1,0 і складало 1,32±0,21. Характерним для вагітних із затримкою росту плода була наявність фетального дистресу у 42,3% випадках. Рухова активність плода дає можливість не тільки визначити ступінь зрілості функціональних систем, але й оцінити його адаптаційні резерви. При дистресі плода у 19,2% випадках відмічалось посилення рухової активності, що розцінювалось нами як компенсаторна реакція на розвиток гіпоксичного стану, у інших випадках відмічалось зниження рухової активності плода з паралельним зменшенням частоти дихальних рухів, при цьому індекс дихальної активності (відношення часу дихальних рухів плода до тривалості дослідження) складав менше 26,18±1,37%.

За даними літератури, при плацентарній недостатності та ЗРП переважно спостерігається зменшення кількості навколоплідних вод, що мало місце у 14,0% спостережень, однак у 7,9% вагітних спостерігалось багатоводдя різного ступеня вираженості.

Дослідженнями останніх років доведено, що провідна роль у патогенезі плацентарної недостатності належить гемодинамічним і мікроциркуляторним порушенням у системі мати-плацента-плід. Оскільки патологічним кривим швидкостей кровоплину притаманна нестабільність, а від моменту реєстрації патологічних кривих швидкостей до появи клінічних проявів затримки розвитку плода, за даними літератури, може пройти від 4 до 6 тижнів, ми проводили динамічне спостереження за вагітними з інтервалом 14 діб. Проведені дослідження засвідчили, у вагітних після ЕКЗ вже у 22-24 тижні гестації при неускладненому перебігу вагітності відмічаються зміни індексів матково-плацентарного кровообігу, що можна розглядати як предиспозицію розвитку плацентарної недостатності.

Дослідження гормональної функції плаценти показало, що у вагітних після ЕКЗ при ускладненому перебігу вагітності спостерігається порушення гормональної функції плаценти, починаючи з періоду її формування. Вважається, що у ранні терміни гестації найбільш показовим для прогнозування подальшого перебігу вагітності є зміна концентрації ХГ у сироватці крові, однак одні автори вказують на збільшення концентрації, інші - навпаки. У нашому дослідженні у вагітних основної групи спостерігався значний розкид індивідуальних показників концентрації ХГ, хоча усереднені показники мали тенденцію до зростання як у першому, так і другому триместрі вагітності.

У вагітних основної групи з ознаками загрози невиношування з першого триместру визначалось зниження рівня прогестерону у сироватці крові, що свідчить про недостатній рівень стероїдогенезу у яєчниках. З формуванням плаценти, яка стає основним продуцентом гормонів, що забезпечують пролонгування вагітності, у вагітних після ЕКЗ зберігався дефіцит прогестерону, який складав від 30,5% до 45,8% у другому триместрі вагітності. Це негативно позначалось на перебігу вагітності і зумовлювало високу частоту загрози невиношування і переривання вагітності. Значний дефіцит прогестерону на тлі гормональної терапії, спрямованої на збереження вагітності, ставить питання про необхідність контролю його рівня та корекції препаратами гестагенного ряду у другому триместрі вагітності.

У вагітних із затримкою росту плода рівень Е₃ прогресивно знижувався з другого триместру вагітності на 10,2% - 14,5% від рівня контрольної групи до 20,7% - 30,2% у третьому триместрі (p<0,05), що корелювало з клінічними даними, даними доплерометрії та КТГ.

Плацентарний лактоген (ПЛ) приймає участь у адаптації проміжного обміну материнського організму, однак основна його біологічна роль реалізується у організмі плода. У першій половині вагітності ПЛ секретується переважно у фетальний кровоплин, що безпосередньо визначає темпи росту плода у цей період. Проникаючи у організм плода, ПЛ стимулює синтез інсуліну, стероїдних гормонів і легеневого сурфактанту. Рівень ПЛ у сироватці крові вагітної корелює з масою плода і плаценти, при двійні його рівень у 2 рази вищий за одноплідну вагітність. У вагітних з ультразвуковими та доплерометричними маркерами плацентарної дисфункції мало місце зниження рівня плацентарного лактогену у сироватці крові. При цьому у другому триместрі вагітності рівень ПЛ знижувався на 11,5% - 18,6%, а у третьому триместрі до 25,4% - 29,5%.

У основній клінічній групі всі вагітні були розроджені шляхом операції кесаревого розтину, у контрольній - у 13,3% випадках, з них оперативне втручання в плановому порядку склало 75%. Серед новонароджених після ЕКЗ з оцінкою за шкалою Апгар 6 і менше балів народилось 15 (13,2%) дітей, решта мали оцінку 7 і більше балів. З особливостей перебігу періоду новонародженості необхідно відмітити високу частоту патологічної гіпербілірубінемії (у доношених новонароджених 49,4% і 45,5% - у недоношених), постгіпоксичних станів, синдрому дихальних розладів, що вимагало проведення інтенсивної терапії.

ВИСНОВКИ Гестаційний процес при вагітності, що настала внаслідок ЕКЗ, найчастіше ускладнюється загрозою невиношування, пізнім гестозом, патологією гідрамніону, затримкою росту плода.

Пацієнтки після лікування безпліддя, внаслідок поєднання чинників, пов'язаних з етіопатогенезом, тривалістю безпліддя і попереднього лікування, віком, методами лікування, високою частотою багатоплідної вагітності належать до груп ризику материнської та перинатальної захворюваності.

Новонароджені від вагітностей внаслідок ЕКЗ вимагають адекватного диспансерного нагляду з огляду на більшу частоту, ніж у загальній популяції, ускладнень неонатального періоду.

В.І. Пирогова, Резкі Бен Салах Марауі
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

ЛІТЕРАТУРА

1. Гюльмамедова І.Д. Профілактика та лікування ускладнень вагітності та пологів після екстракорпорального запліднення: Автореф. дис. ... канд.. мед. наук. - Київ, 1999. - 21 с.
2. Течение беременности и перинатальные исходы после ЭКО / Н.А.Новицкая, К.В.Краснопольская, О.Б.Панина, О.Н.Курбатская, Л.Г.Сичинава, А.С. Калугина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - Т.4, №5.
3. Течение и исход беременности у женщин с бесплодием в анамнезе / О.Н. Аржанова, В.С.Корсак, О.О.Орлова, Ю.М.Пайкачева // Проблемы репродукции. - 1999. - №3. - С.54-58.
4. Туманова Л.Є., Рябенко О.П., Сай С.Ю., Сіренко В.Ю. Перебіг вагітності у жінок після екстракорпорального запліднення та редукції ембріонів / Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2006. С.671-674.
5. Чайка В.К., Гюльмамедова И.Д., Акимова И.К. Особенности течения беременности и родов у женщин после экстракорпорального оплодотворения // Медико-социальные проблемы семьи. - 1997. - Т.2, №2. - С.172-177.
6. Assisted Reproductive Technology and pregnancy outcome / T.Shevell, F.D. Malone, J.Vidaver, F.Porter, D.A.Luthy at all. // Obstetrics and Gynecology/ - 2005. - Vol.106, №1, р.1. - Р.1039-1045.
7. Ludwig M. Risk during pregnancy and birth after Assisted Reproductive Technologies: an integral view of the problem // Semin. Reprod. Med. - 2005. - Vol.23, №4. - Р363-369.