вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Хосписная помощь: уход за пациентом на последнем этапе жизни

Редакция (добавил(а) 5 марта 2018 в 15:40)
Добавить статью Распечатать

Паллиативная помощь, согласно современным концепциям и руководству ВОЗ (2007), оказывается пациентам - как взрослым, так и детям, - с момента постановки диагноза и на всем протяжении болезни. Интеграция паллиативной помощи в модель терапии заболевания таким образом позволяет обеспечивать больному надлежащее качество жизни.

Т. Вильчинская, ГО «Клиника паллиативной помощи детям», К. Бурлак, «Линия Паллиатив» БО «Благотворительный фонд помощи онкобольным детям «Краб»

Однако, как бы профессионально ни работали службы паллиативной помощи, общее состояние пациента ухудшается с прогрессированием заболевания. Последний этап жизни, последняя стадия заболевания (в англоязычных источниках его так и называют - end-stage или terminal stage) представляет для команды паллиативной помощи задачу, которая по уровню сложности, интенсивности оказания помощи, контроля за то, чтобы своевременно и эффективно реагировать на ухудшение состояния пациента, является самой сложной. На этой стадии начинается новый этап паллиативной помощи – хосписный уход (hospice care). Данный термин не означает, что пациент на этой стадии находится в хосписе – он может провести последние дни жизни также и дома, а в случае осложнений или критических состояний, требующих неотложной помощи - в стенах реанимации или соответствующего профильного отделения больницы. Большинство пациентов даже в странах с развитой системой социального страхования и паллиативной помощи, например, США, по статистике 2009-2010г, умирает вне дома, в хосписах, домах престарелых или отделениях больниц (около 70-80%), и только совсем малая (около 20-30%) их часть проводит свои последние дни в домашних стенах. Поэтому даже в медицинской среде бытует мнение, что последняя стадия заболевания – это состояние, когда помочь больному уже нельзя ничем.

В своей практике авторам постоянно приходится сталкиваться с ситуациями, когда доктор первичного звена (участковый терапевт - поскольку система паллиативной помощи на дому в Украине фактически отсутствует), вызванный на дом к заблаговременно выписанному туда умирать пациенту, в последние 24-48 часов жизни разводит руками («ну обезболивайте, что ж тут еще можно сделать»). И хорошо, если про обезболивание вспомнит - еще чаще все рекомендации по помощи пациенту в последние часы жизни зачастую сводятся к элементарному уходу (поменять памперс, удалить рвотные массы и пр.), который не способен облегчить страдания больного. В результате родственники пациента остаются один-на-один с проблемами самой сложной стадии - стадии умирания, последних дней и часов. Именно эти дни и часы надолго запоминаются близким, и в зависимости от того, как пациент уходил, эти воспоминания могут с годами отдаваться легкой грустью – потому что все было сделано «как надо», - или приносить нестерпимую боль, угрызения совести за то, что что-то они сделали не так. Если родственники пациента были оставлены с проблемой один на один, их воспоминания о последних днях жизни близкого человека даже могут кончиться необходимостью визитов к психологу, если не психиатру, ввиду развивающихся у них со временем депрессивных расстройств. Кого винить? Участкового, который искренне убежден, что кроме обезболивания, больному уже ничем нельзя помочь – ведь это конец, и так его учили? Систему здравоохранения, которая за долгие годы никогда не уделяла должного внимания подготовке специалистов, которые могли бы объяснить родственникам, как сделать уход близкого человека комфортным, без боли и страданий, насколько это возможно? А этот последний этап уже не вернешь, не проживешь заново, не облегчишь жизнь любимому и близкому. Поэтому во всех цивилизованных странах такое внимание уделяется правилам облегчения страданий больного в последние месяцы, дни и часы жизни.

Золотое правило паллиативной помощи – постоянная, повторяющаяся регулярно, всесторонняя оценка состояния пациента с целью выявления проблем, которые приносят страдания, боль, дискомфорт - остается краеугольном камнем оказания хосписной помощи – и за несколько месяцев, и за час до смерти. По мере выявления симптомов и целостной картины состояния пациента врач должен назначить средства или манипуляции, которые бы купировали каждый конкретный симптом, не принося при этом больному излишнего дискомфорта. Существует правило, какие группы препаратов применяются для купирования симптомов в последние 48 часов жизни (Таблица 1). Однако даже на более раннем этапе, в последние недели жизни нет никакого смысла в том, чтобы, например, пациент - гипертоник с метастазами в головной мозг, жалующийся на постоянные головные боли, тяжесть в голове и распирание изнутри, получал комбинированную гипотензивную терапию двумя-тремя препаратами. Ведь перед врачом паллиативной медицины не стоит цель добиться стойкого снижения или стабилизации давления у этого пациента, да это и не представляется в его состоянии возможным. При этом побочные эффекты комбинированной гипотензивной терапии препаратов – например, кашель (бета-блокаторы) или понижение числа лейкоцитов в крови вплоть до нейтропении (сартаны) могут усилить симптомы, которые необходимо купировать (одышку) или привести к возникновению новых нежелательных симптомов (нейтропенический сепсис). Правильной тактикой в данном случае будет назначение симптоматической терапии – дексаметазона для снятия перифокального отека, вызванного метастазами, мидазолама или диазепама при судорожной готовности, на фоне обезболивающей терапии опиоидами, чтобы снять невыносимую головную боль. Подобным образом следует подходить к каждому выявленному симптому, с регулярной переоценкой состояния пациента после каждой манипуляции и по мере прогрессирования болезни - как минимум еженедельно в последние месяцы, ежедневно в последние дни, и каждые несколько часов – практически постоянно. В англоязычной литературе часто встречается термин pre-emptive, или anticipatory prescribing - «превентивное назначение», когда врач назначает препараты заранее, предвидя, какие симптомы могут развиться у больного, например, к вечеру того же дня, или в выходной день, когда доступ к медицинской помощи будет затруднен, и таким образом, существенно облегчить родственникам задачу купирования новых симптомов. Однако такое превентивное назначение возможно только при постоянном мониторинге и регулярной переоценке состояния пациента.

Безусловно, врач должен информировать родственников о необходимости тех или иных назначений или их отмены, проводимых манипуляций, возможности возникновения новых симптомов в последние дни и часы жизни. Эти симптомы нередко являются пугающими для родственников, и не менее редко появляются внезапно, вызывая резкое – «на глазах» – ухудшение состояние пациента, а потому следует уделить внимание тому, чтобы его близкие были к ним подготовлены:

  • полная слабость – неспособность к любой двигательной активности (постоянное лежание в кровати)
  • спутанность и угасание сознания, полное отсутствие контакта\реакции в ответ на обращение
  • потеря аппетита, отказ от питья,
  • потеря способности глотать (в этом случае вместо препаратов, применявшихся ранее перорально, используются лекарственные формы для внутривенного введения или подкожной инфузии)
  • агональный делирий, дыхание Чейна-Стокса, предсмертные хрипы.

При наличии у пациента определенных духовных и психологических потребностей (о которых не мешает спросить близких) следует позаботиться о том, чтоб удовлетворить их до наступления последних дней жизни - например, пригласить священника, собрать близких для пациента людей, чтобы попрощаться. Не стоит даже упоминать, что еще с наступлением терминальной стадии и пациент, и его семья, должны быть надлежащим образом информированы о его состоянии - так, чтобы у пациента по возможности оставалось время решить все имеющиеся социальные (наследство, документы), психологические (примирение, прощение) и духовные (религиозные) вопросы.

Таблица 1. Медицинские препараты, которые применяются в стадии умирания
Класс препаратов Симптом Назначение
Опиоиды Боль, одышка Морфин перорально\подкожно (непрерывная инфузия)
Антиэметики Тошнота, рвота Ондансетрон, метоклопрамид перорально, внутривенно,внутримышечно
Бензодиазепины Одышка,судороги, терминальная седация Мидазолам внутривенно\подкожно (непрерывная инфузия), диазепам, лоразепам перорально
Кортикостероиды Отек мозга, головная боль, тошнота и рвота, вызванная повышением ВЧД ( метастазы в головной мозг) Дексаметазон подкожно(непрерывная инфузия),внутривенно,внутримышечно
Антихолинергические Предсмертные хрипы, булькающие выделения из дыхательных путей, гиперсекреция Гликопирролат, атропин, гиосцина бутилбромид подкожно(непрерывная инфузия)
Нейролептики Возбуждение, агональный делирий, тошнота и рвота Левомепромазин, галоперидол подкожно(непрерывная инфузия) хлорпромазин внутривенно

План ведения пациента в последние дни и часы жизни

Основа паллиативной помощи - планирование. В него вовлечены все участники процесса (врачи, медсёстры, психологи, соц. работники, духовники, волонтёры/помощники, и конечно же родственники и сам пациент, вне зависимости от возраста). Планируются визиты, телефонные звонки, консультации и объём оказания помощи. Принцип планирования в паллиативной помощи можно сравнить с назначениями лечащего врача: так же, как мы расписываем назначения лекарственных средств, мы расписываем и декларируем наши действия в критических ситуациях, которые могут возникнуть, а также наши действия в момент умирания пациента.

  1. Аппаратная поддержка.

    Необходимо оговорить с пациентом или его родственниками, хотят ли они использовать аппараты ИВЛ, кислородные концентраторы и другие средства дыхательной поддержки для продления жизни пациента после отказа лёгких.

  2. Реанимация.

    Согласны ли родственники и сам пациент на реанимацию при остановке сердца.

    Если ответы положительные, то в случае ухудшения состояния вызывается скорая помощь и больной госпитализируется. Если же нет, необходимо составить три более подробных плана.

Первый план – план ведения пациента и его семьи:

  1. Желаемое место смерти -дома или в паллиативном отделении/хосписе. Кроме желания пациента, необходимо учитывать мнение проживающих с ним родственников, а так же социально-бытовые условия (например, выписать умирающего пациента в комнату в общежитии с одним санузлом на весь этаж, и тремя людьми, живущими в этой же комнате, просто невозможно).
  2. Кто должен быть рядом: сиделка, врач, медсестра, священник (духовник)? Кого из родственников пациент хочет видеть рядом?
  3. Хочет ли пациент оставаться в сознании до последней минуты своей жизни? Исходя из этого, необходимо подбирать медикаменты и техники для контроля симптомов при умирании.
  4. Согласие на вскрытие - в зависимости от ответа на этот вопрос врач должен подготовить всю медицинскую документацию, согласно законодательству.
  5. Похороны – есть ли у пациента особые пожелания.

Второй план – план для семьи:

  1. Место смерти необходимо согласовать с семьёй. Если взрослые члены семьи не готовы взять на себя всю тяжесть нахождения с пациентом в период смерти, необходимо рассмотреть варианты помощи семье: сиделка, медсестра, волонтёры. Возможно, необходима будет также помощь психолога.
  2. Практические советы семье. Обучение членов семьи, как контролировать состояние пациента, с номерами для круглосуточной связи, памятка с действиями в экстренной ситуации.
  3. Выдача «последней аптечки».
  4. Предоставление полной информации о действиях при наступлении смерти. Вызов специальных служб для констатации смерти и оформлении документов.
  5. Предоставление прямых контактов государственных похоронных служб во избежание мошенничества.

Третий план - план для врача:

  1. Провести беседы, составить планы для пациента и его родственников (план 1 и план 2 соответственно).
  2. Учитывая диагноз, состояние пациента, и наиболее вероятные осложнения, составить план действий при каждом из возможных осложнений.
  3. Выдать рецепт или предоставить «последнюю аптечку».
  4. Составить график дежурств у больного в период умирания.
  5. Подготовить всю медицинскую документацию, согласно законодательству.
  6. При визите к пациенту проверить наличие памятки действий в критических ситуациях на видном месте, наличие и комплектацию последней аптечки.

Данные планы составляются при поступлении пациента на обслуживание службой паллиативной помощи (на сегодня эту функцию, в большинстве случаев, выполняют семейные врачи, терапевты и педиатры) и пересматриваются по требованию родственников, самого пациента или ввиду изменения состоянии пациента.

Последняя аптечка.

В госпитале Аlder Hey (Великобритания) не так давно провели исследование, по результатам которого в последнюю аптечку рекомендуется вкладывать такие препараты:

  1. Морфин – ампулы, две суточные дозы
  2. Циелизин (антиэметик)
  3. Галоперидол
  4. Левомепразол (левомепромазин)
  5. Мидазолам
  6. Гиосцина гидробромид\бутилбромид
  7. Дексаметазон

Также в аптечку необходимо добавить препараты или медицинские изделия, необходимые пациенту, с учетом особенностей течения заболевания. К примеру, при низком уровне тромбоцитов в аптечку добавляются тампоны марлевые для носа и гемостатическая губка.

Питание в конце жизни

Родственников пациента, особенно если мы говорим о ребёнке, когда все симптомы контролируются, волнует отсутствие аппетита и невозможность накормить больного. Соответственно, им необходимо разъяснить, что перед смертью все процессы в организме человека замедляются, и у него нет потребности в еде, а соответственно и чувства голода. Поэтому, пока пациент в сознании и в состоянии глотать, одна ложка супа/каши/мяса за приём пищи может быть достаточной. Отказ от еды и отсутствие аппетита -это нормально и кормить пациента насильно нет необходимости. При чувстве голода у пациента и наличии проблем глотания или неукротимой рвоте, организм можно поддержать инфузиями 9% физиологического раствора, 5% глюкозы и альбумина. На дому это возможно сделать при создании «стационара на дому» согласно нормативным актам МОЗ Украины. В состоянии агонии, однако, данные инфузии необходимо прекратить.

Как понять, что момент смерти настал?

Для сотрудников паллиативной службы давно не секрет, что умирание умиранию рознь. Состояние пациента в последние дни может зависеть от специфики и траектории заболевания, однако все исследования на тему корреляции жизненно важных показателей и времени до наступления смерти, показывали противоречивые результаты. В реальности могут наблюдаться совершенно разные паттерны, подробно описанные Bruera et al (2014). Классический случай, чаще всего встречающийся в нашей практике: состояние тяжелобольного пациента резко улучшилось. Без изменений в терапии, питании и уходе пациент проявляет физическую активность, совершает действия, которые последнее время были для него недоступны, его не беспокоят или беспокоят в меньшей степени симптомы болезни. Обычно это время активности длиться не более 24 часов. Родные пациента ошибочно считают этот момент началом улучшения, или выздоровления. Врач же должен помнить, что это первый сигнал к реализации плана оказания помощи в период умирания. После такого «улучшения» наступает резкое ухудшение и нарастание симптоматики. В этот период необходимо ещё раз проговорить с родственниками и по возможности с пациентом планы на умирание и напомнить родным, что конец намного ближе, чем раньше. Как правило, смерть наступает в течение нескольких (до трех) суток. В течение этого времени врач и вся сопровождающая команда должны быть в полной готовности, чтобы в любое время суток приехать по просьбе семьи, а в идеале - организовать график дежурств и помочь семье пройти последний путь с пациентом, облегчив симптомы умирания. Важно не поддаваться панике, не проводить лишних медицинских манипуляций и стараться максимально успокоить родных, чтобы выполнить волю пациента, если он хочет умереть дома. Если вы чувствуете, что не можете скрыть свои эмоции и оставаться максимально спокойным, найдите предлог выйти из помещения: телефонный звонок, забытая в сумке вещь. Успокойтесь, ещё раз перечитайте свой план ведения этого пациента и только тогда продолжите общение с родными и пациентом. Встречаются и ситуации медленного ухудшения, которые сопровождаются резким снижением жизненно важных функций и ухудшением состояния буквально в течение нескольких суток, если не часов – в таких случаях врач тоже должен быть предельно внимательным, чтобы по приближающимся признакам смерти, описанным выше, не пропустить те последние бесценные часы, когда важно и возможно помочь пациенту умереть правильно, достойно, с комфортом и в соответствии с его пожеланиями.

В заключение приводим принцип, которым мы руководствуемся в своей практике: максимально облегчив симптомы пациента, выполните главное правило паллиативной помощи, которое нередко направляет врача на правильный путь в напряженной обстановке последних дней: «Если у тебя есть желание что-то сделать для пациента, сядь и попей чай (и подумай, соответственно, что же ты хочешь сделать). Если после этого желание не пройдёт – сделай!»

Правовая информация: htts://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»