Документування кардіоневрозу у хворих з порушенням стану присінка (вестибулопатією)

Обстежено 186 хворих, всі з вестибуло-атактичним синдромом та порушенням присінкового стану Н-81 за МКХ-10. Кардіологічна патологія ніяким чином не зареєстрована ні на записах ЕКГ, ні на кардіосонограмах, хоча практично всі хворі мали скарги на дискомфорт в ділянці серця та напади серцебиття. Реєстрували ЕКГ до та після тестів рахування, Такагаші, оптокінетичної стимуляції, та опускання. Помічено, що всі навантаження призводили до змін ЧСС. Опускання ліжка викликало у більшості пацієнтів зниження ЧСС. Отримані результати дискутуються з позицій кардіоневрозу та можливостей його документування у хворих з кардіологічними скаргами, у яких інші методи дослідження не виявляли ніякої патології.

Добре відомо, що інтенсивна присінкова стимуляція, як наприклад морська хвороба, викликає грубі вегетативні порушення, включаючи серцебиття. В патологічних ситуаціях роль присінка як тріггера при формуванні аритмій також дискутували в літературі.

Було показано, що електрична стимуляція присінкового нерва викликає значні зміни активності симпатичного нерва, але не викликає змін активності блукаючого нерва.

Оскільки всі парасимпатичні впливи на серце опосередковані через блукаючий нерв, цей експеримент дає право вважати, що парасимпатичні та симпатична системи по різному можуть бути керовані різними структурами лабіринту.

Зрозуміло, що присінкові сигнали інтегровані воєдино з багатьма іншими входами, які відбивають положення тіла в просторі, включно з пропріоціптивними, зоровими, слуховими та вісцеральними сигналами, які необхідні для підстройки ЧСС при рухах.

Саме тому задачею даної праці є - виявлення впливів різноманітних присінкових та неприсінкових неврологічних навантажень на ЧСС, їх кількісна характеристика та порівняння.

Протягом 2001-2003 рр. обстежено 186 хворих. У 2001 р обстежено149 пацієнтів віком 39±15 років:

• у 36,24% стреси фігурували в якості основної причини;
• у 30,87% причина невідома;
• інші причини: травма голови, інфекція і т.д. - менше 10%.

Протягом 2003 р. обстежено 37 хворих (віком народження 1968±10), у всіх хворих встановлено діагноз присінкова дисфункція Н 81 згідно МКХ-10, що була документована на підставі тестів на координацію та присінкових викликаних потенціалів.

Кардіологічної патології не було документовано при реєстрації ЕКГ, хоча значна частина пацієнтів скаржилась на дискомфорт та пальпітації, що з'являлись час від часу.

ЕКГ реєстрували за допомогою DEGO Cardiomed 3 (DEGO, Німеччина).

Хворий знаходився у лежачому положенні на функціональному ліжку. Спочатку реєстрували контрольну ЕКГ у спокої.

Потім виконували одне з наступних неврологічних навантажень:

• випробування Такагаші, 10 рухів головою з частотою 1 Гц в секторі 90^o.
• ОК стимул, демонстрація чорних та білих смужок, які бігли по екрану комп'ютера зі швидкістю 0,1 м/с на відстані близько 2 м.
• Рахування, хворому пропонували від 100 віднімати по 7 протягом 30 с.
• Опускання функціонального ліжка на 15 см за час 10 с.

Після випробування знову записували ЕКГ, хворому давали декілька хвилин на відновлення ЧСС, знову записували контрольну ЕКГ, давали наступне навантаження, записували ЕКГ і т.д.

Оскільки в параметрах піків, інтервалах та сегментах змін не виявлено, ми піддали статистичній обробці лише ЧСС. Дані оброблено за допомогою стандартного пакета Excel, спочатку оцінювали середні значення та стандартні відхилення, достовірність різниць оцінювали за допомогою λ² та Ф-тестів.

Основні скарги хворих наведені в рис. 1.

Рисунок 1
Скарги хворих

Ведучими симптомами були:

• головокружіння та запаморочення;
• болі голови та серцебиття.

Інші патологічні ознаки грали меншу роль.

Проба Такагаші виявила збільшення ЧСС з 69,9±6,9 до 77,0±9,0 уд./хв., тобто 10%, p=0,19, що вказує, що дані не є статистично значимі.

Детальний аналіз показав збільшення ЧСС у 83,8%, зниження у 8,1%, без змін у 8,1%.

Статистично значимі зміни були відмічені у 60% хворих у яких збільшення ЧСС перевищувало 5 уд./хв., воно було від 69,3±6,8 уд./хв. до 80,5±7,5 уд./хв., p=0,0099, що означає високу статистичну достовірність різниці.

Ці дані показують, що:

• по-перше, у більшості хворих випробування Такагаші викликає достовірне збільшення ЧСС;
• по-друге, збільшення частоти пульсу більше ніж на 5 уд./хв. є діагностичним критерієм збільшення ЧСС, як показано на рис. 2.

Рисунок 2
Розподіл змін ЧСС після виконання випробування Такагаші

ОК навантаження викликало збільшення ЧСС з 69,5±7,6 до 73,2±8,8 або 5%, p=0.88, що є статистично не значимим, причому збільшення ЧСС було зареєстроване у 73% хворих, зменшення - у 24%, без змін - 3%. Причому, в тих групах хворих, у кого збільшення ЧСС було до 10 уд./хв. статистично достовірних відмінностей не відмічено. Зате у 3% хворих, у яких збільшення ЧСС перевищувало 10 уд./хв., воно збільшилось з 66,3±12,9 до 80,3±13,6 10 уд./хв., p=0,02, що вже є статистично достовірним.

Рахування, віднімання призвело до збільшення ЧСС від 70,3±7,7 до 78,8±11,8 10 уд./хв., тобто на 12%, p=0,000007, що є статистично достовірним. Цікаво відмітити, що збільшення ЧСС помічене у 75,7% хворих, зменшення - 21,6%, без змін у 2,7% хворих, як видно з рис. 3.

Рисунок 3
Розподіл змін ЧСС після тесту Рахування

Опускання функціонального ліжка не виявило значимих змін ЧСС. Розподіл змін значно відрізнявся від такого для інших тестів: збільшення ЧСС відбулось у 37,8% хворих, зменшення - у 54,1%, без змін - 8,1%. Ці дані отримані під час опускання (D1).

Виявилось також, що результат залежав від періоду опускання - реєстрували ЕКГ в процесі опускання (D1), та зразу після закінчення опускання ліжка (D2). Після закінчення опускання також не було значимих статистично змін ЧСС, але розподіл змін був зовсім інший: збільшення ЧСС - 45,9% хворих, зменшення - 45,9%, без змін - 8,1% хворих, як можна побачити з рис. 4.

Рисунок 4
Розподіл змін ЧСС при опусканні функціонального ліжка D1 та D2

Зменшення ЧСС в усіх тестах не дали статистично значимих результатів.

Для оцінки впливів різних навантажень на ЧСС порівняли також різниці змін ЧСС для кожної з проб. Статистично достовірними виявились різниці між Рахуванням та всіма іншими пробами. Різниці між D1, з одного боку, та пробою Такагаші, з другого, також виявились статистично значимими.

Аналізуючи отримані результати, можна звернути увагу на наступні факти:

• Різні навантаження мають чітко різні впливи на ЧСС.
• Найбільш виражений вплив має проба Рахування. Це випробування призвело до найвираженішого збільшення ЧСС, що може вказувати на провідну роль функціональних кіркових порушень у формуванні патологічних кардіологічних реакцій.
• До менших змін призвели випробування Такагаші та ОК. Порівнюючи їх впливи між собою, звертаємо увагу, що випробування Такагаші має більший вплив ніж інші проби (статистично значимими виявились прискорення ЧСС понад 5 уд./хв.). Різниця у впливах проби Такагаші та ОК не є статистично значимою.
• Зате найменшим впливом відрізнялась проба Опускання, можливо через малу інтенсивність стимулу.

Попередні результати по вивченню взаємних кореляцій між змінами викликаних потенціалів (ВП) та змінами ЧСС у наведених хворих показали найбільші рівні кореляцїї між прискоренням ЧСС та змінами піків N₁ та Р₂ ВП всіх модальностей.

G. Bodo вивчав впливи стимулюючих ефектів сил Коріоліса на серцево-судинні реакції. Вони виявились різноманітними, включаючи тахі- та брадікардію, гіпо- та гіпертензію.

Він запропонував гіпотезу про участь стовбура мозку, спінальної ретикулярної формації, та можливо, гіпоталамуса взаємодії присінка та кровоносної системи через вестибуло-спінальні та ретикулоспінальні провідні шляхи.

Вестибулярні впливи мають значення воріт, що контролюють судинну систему на рівні бокових рогів спинного мозку, балансуючи її активацію та пригнічення. В даній роботі показано, що навіть малої амплітуди присінкові стимули призводили до значних змін ЧСС. Також відмічено значний вплив кіркових структур на ЧСС.

Haralanov H., Th. Sachanska, вивчаючи морську хворобу, знайшли, що функціональні зміни присінкового стану призводять до змін серцево-судинної та інших систем. Помічено, що після початку морського шторму при ортостатичному навантаженні, брадикардія зміняється на тахікардію.

Автори вказують, що ортостатичне навантаження, на відміну від психогенного стресу, викликає чітко виражені зміни ЧСС. Це прямо протилежні дані від того, що знайдено нами.

У наших хворих проба Рахування призводила до найбільших змін ЧСС, найбільші кореляції знайдені між змінами ЧСС при пробі Такагаші та піками Р₂ ВП всіх модальностей, можливо тому, що присінкові стимули, використані нами були мінімальними, а хворі мали функціональні кіркові порушення, внаслідок перенесених стресів, в яких кора відігравала не останню роль.

Присінкова інформація в ЦНС інтегрована з багатьма іншими входами, відбиваючи положення тіла в просторі, включно з пропріоцептивною, зоровою, вісцеральною та слуховою, які необхідні для тонкої настройки діяльності серцево-судинної регуляції при локомоції. Це відповідає нашим даним про впливи ОК проби на ЧСС та кореляцію змін ЧСС при пробі Такагаші з подовженням латентних періодів піків присінкового, слухового, зорового, соматосенсорного ВП.

Ця знахідка показує, що шийні та присінкові входи інтегровані таким чином, що серцево-судинні реакції викликаються рухами всього тіла, що стимулює присінкові рецептори, а не рухами голови при стабільному тілі, що стимулює присінкові та шийні входи.

Отримані результати здаються не поодинокими в клінічній практиці. Зокрема вони стосуються чисельних пацієнтів зі скаргами на серцеві проблеми, у яких стандартне кардіологічне дослідження не дозволяє виявити патології.

Згідно до літературних даних у 37-43%, що скаржаться на серцеві болі, не знаходять ніяких змін при коронарографії. Наші дані дають можливість документування та надання кількісних характеристик кардіоневрозу у хворих з неврологічною патологією.

Дослідження свідчать, що:

1. Всі неврологічні навантаження викликали зміни ЧСС у хворих з присінковою дисфункцією.
2. Проби Рахування, Такагаші, ОК викликають збільшення ЧСС у більшості хворих.
3. Проба Опускання призводила в більшості випадків до зменшення ЧСС.
4. Різниця в характері реакцій на проби Опускання та Такагаші може залежати від різниці в рецепторних структурах лабіринту, що беруть участь в даних пробах.