Методика діалізної терапії у хворих з нестабільним гемостазом

Особливістю цього патологічного стану є його стадійність [10]. Вже в першу добу розвитку MOSD наростає неспроможність природних детоксикаційних систем. В зв’язку з цим наростає ендотоксемія, яка в свою чергу сприяє прогресу синдрому поліорганної дисфункції (MOSD). Формується хибне коло, розірвати яке можна лише за допомогою еферентної терапії. Проведення еферентної терапії, крім того, що дало змогу надавати допомогу пацієнтам, які до цього часу вважалися інкурабельними, поставило і нові завдання. Однією з головних проблем при проведенні еферентної терапії є інгібіція зсідальної системи крові [1, 2, 9]. Особливо гострою ця проблема є у хворих з нестабільним гемостазом [4, 8, 11]. Використання Гепарину в такій ситуації є небезпечним і реаніматологи дуже часто змушені відтерміновувати застосування операцій еферентної терапії, а це, зазвичай, призводить до наростання ендотоксемії і наздогнати згаяний час не завжди можливо.

Тому на даний час дуже гостро стоїть питання пошуку альтернативи використання гепарину під час еферентної терапії у хворих, які знаходяться в критичному стані.

Діалізна терапія проводилася у 63 хворих. Показом до проведення гемодіалізу була наявність у хворих гострої ниркової недостатності, як компонента MOSD (R.Bellomo et C.Ronco.,1998). За технологією антикоагулянтної терапії всі хворі були розділені на дві групи. В першій групі (33 хворих) антикоагулянтна терапія проводилася – Фрагміном, а в другій (30 хворих) – Гепарином. Всі хворі не відрізнялися за віком (23-65 років), масою тіла (67-85 кг), важкістю стану (20-25 балів за шкалою АРАСРЕ 11) і важкістю MOSD (7-8 балів за шкалою SOFA).

Дальтепарин натрію (Фрагмін) – це вилучений зі слизової оболонки тонкої кишки свині низькомолекулярний гепарин (мол. маса ~ 5000 Д). Фрагмін головним чином пригнічує Ха фактор. Майже не впливає на 11а фактор і агрегацію тромбоцитів, можливо діє на судинну стінку та систему фібринолізу. Таким чином, це швидше антитромботик ніж антикоагулянт.

Методика антикоагулянтної терапії Гепарином

Екстракорпоральний контур (діалізатор і магістралі) заповнюються і промиваються ізотонічним розчином хлориду натрію в об’ємі 3 л. Після цього екстракорпоральний контур промивається по замкненій системі розчином NaCl 0,9% 400 мл + 5 тис. ОД Гепарину протягом 60 хв. На початку перфузії екстракорпорально вводиться Гепарин з розрахунку 150 од/кг, а через 120 хв. перфузії вводиться повторна доза Гепарину (70 од/кг).

Кожні 60 хв. перфузія крові припиняється і екстракорпоральний контур промивається розчином NaCl 0,9% – 200-300 мл. З таким самим інтервалом екстракорпорально (не перериваючи перфузії) вводимо 20 мл 40% глюкози і 10-20 мл 8,4% Sol. NaHCO₃.

Методика антикоагулянтної терапії Фрагміном

Діалізатор і магістралі заповнюються і промиваються 3 л. Sol.NaCl, після чого діалізатор промивається по замкненій системі протягом 60 хв. розчином: Sol.NaCl 0,9% 400 мл + 5 тис. ОД Гепарину.

За 5 хв. до початку перфузії вв вводилося 5000 МО Фрагміну (в середньому 72 МО/кг). При тривалості діалізу більше 2 год., вводилося ще 2500 МО Фрагміну. Зазвичай перша операція гемодіалізу триває не більше 2 год., оскільки більш тривала перфузія може викликати таке грізне ускладнення як дисеквілібріум-синдром («синдром порушеної рівноваги»). Починаючи з другої операції тривалість гемодіалізу (щоб досягнути KTV = 1,0-1,4 ) повинна складати не менше 4 год.

Кожні 60 хв. перфузія крові припиняється і екстракорпоральний контур промивається розчином NaCl 0,9% – 200-300 мл. З таким самим інтервалом екстракорпорально (не перериваючи перфузії) вводимо 20 мл 40% глюкози і 10-20 мл 8,4% Sol.NaHCO₃.

Результати досліджень

До діалізу кількість тромбоцитів у хворих обох груп була однаковою і становила 150±30 тис. клітин. Після гемодіалізу у хворих другої групи відмічено, хоча і недостовірне (р > 0,05), але зниження кількості тромбоцитів (130±20 тис. клітин), на відміну від хворих першої групи, у яких кількість тромбоцитів не змінилася.

Таблиця

Показники гемостазу під час гемодіалізу у хворих з MOSD

Час зсідання крові за Лі-Уайтом до гемодіалізу у хворих першої та другої груп також суттєво між собою не відрізнявся. Через 60 хв. перфузії у хворих першої групи час зсідання крові недостовірно зростав (до 11,2 ± 0,7 хв.; р> 0,05), а у хворих другої групи це зростання було достовірним (20,0±2,0 хв., р< 0,05), як в порівнянні з вихідними значеннями, так і з аналогічним показником хворих першої групи. Через 120 хв. перфузії у хворих першої групи час зсідання крові за Лі-Уайтом зростав до 14,5 ± 0,5 хв. (р> 0,05) і практично таким залишався до кінця гемодіалізу (14,5±0,2 хв.).

Зовсім інша динаміка цього показника була у хворих, яким з ціллю депресії зсідальної системи крові під час гемодіалізу використовували Гепарин. Після 120 хв. перфузії час зсідання крові за Лі-Уайтом зменшувався до 15,5 ± 0,5 хв. (р> 0,05), але після цього знову зростав аж до 22,5 ± 1 хв. (р< 0,05), незначно зменшувався наприкінці перфузії і залишався таким впродовж 60 хв. по завершенню гемодіалізу.

З даних, які наведені в таблиці, видно, що активований час рекальцифікації (АЧР) у хворих, яким використовували Фрагмін, недостовірно зростав (108 ± 6 сек., р > 0,05) після 60 хв. перфузії і практично залишався на такому ж рівні впродовж всіх 240 хв. перфузії (відповідно 108 ± 6 і 110 ± 7 сек.) і 60 хв. по завершенню гемодіалізу (112 ± 6 сек.).

У хворих, яким застосовували гемодіаліз, активований час рекальцифікації недостовірно (р>0,05) зростав після 60 хв. перфузії (125 ± 6 сек.), але достовірно (р< 0,05) зростав через 120 хв. гемодіалізу (155±15 сек.) і залишався таким до кінця гемодіалізу (160±4 сек.) і 60 хв. по його завершенню (160±10 сек.). Сталі показники активованого часу рекальцифікації крові у групі хворих, яким для інгібіції зсідальної системи крові під час гемодіалізу використовували Фрагмін, вказують на відсутність активації протромбіназоутворення, на відміну від групи хворих, у яких з цією ж метою використовували Гепарин.

У хворих першої групи показники активованого часткового тромбопластинового часу були стабільними як впродовж всіх 240 хв. перфузії, так і 60 хв. по завершенні гемодіалізу. У другій групі хворих ми отримали достовірне зростання (53±12 сек., р< 0,05) показника активованого часткового тромбопластинового часу вже через 60 хв. перфузії, який ще більше зростав через 180 хв. перфузії (57 ± 9 сек.; р< 0,05) і практично таким залишався протягом 60 хв. по завершенні екстракорпорального кровотоку (59±8 сек.; р < 0,05). Зростання активованого часткового тромбопластинового часу у хворих другої групи вказує на пригнічення внутрішнього шляху зсідання крові, що може зумовити виникнення кровотеч. У випадку використання Фрагміну під час гемодіалізу і впродовж 60 хв. після нього, активований частковий тромбопластиновий час в жодному разі не зростав вище верхньої межі норми, що ще раз підкреслює відсутність змін в першій фазі зсідання крові під час гемодіалізу, якщо з ціллю інгібіції зсідальної системи крові для проведення гемодіалізу використовували Фрагмін.

У групі хворих яким використовували Фрагмін, величина протромбінового індексу не мінялася впродовж всіх 240 хв. перфузії і залишалася стабільною в післядіалізному періоді. У другій групі хворих ми отримали достовірне зниження протромбінового індексу (48,3 ± 5, р < 0,05) вже на 60 хв. перфузії, причому воно поглиблювалося по мірі протікання гемодіалізу і залишалося низьким через 60 хв. по завершенні гемодіалізу(32 ± 3%). Лише через 12-14 год. після гемодіалізу показник протромбінового індексу повертався до вихідної величини. Стабільні показники протромбінового індексу у групі хворих, яким застосовували Фрагмін, характеризують нормальне протікання другої фази зсідання крові – тромбіноутворення. У групі хворих, яким з метою інгібіції зсідальної системи крові вв вводили Гепарин, виникало прогресивне і тривале зниження протромбінового індексу, що зумовлює високий ризик виникнення кровотеч як безпосередньо під час гемодіалізу, так і в ранньому післядіалізному періоді (6-8 год.).

На противагу хворим першої групи (у яких концентрація фібриногену під час гемодіалізу недостовірно зростала з 2,1±0,1 до 2,6±0,4 г/л, р > 0,05) у хворих другої групи, під час гемодіалізу, відмічалося достовірне зниження концентрації фібриногену до 1,6± 0,2 гл (р > 0,05).

Для визначення тромбінового часу використовували тромбін з активністю 30 с. У хворих першої групи цей показник суттєво не відрізнявся від норми протягом всього періоду спостереження. Найбільше його зростання було на 120-180 хв. перфузії до 36±4 сек. У хворих другої групи динаміка тромбінового часу мала синусоїдну лінію. На 60 хв. перфузії отримано достовірне зростання тромбінового часу (р< 0,05) до 59±4 сек., на 120 хв. перфузії тромбіновий час дещо зменшився, хоча залишався достовірно вищим норми (43±4 сек., р < 0,05), а з 180 хв. перфузії отримано повторне зростання тромбінового часу до 59±2 сек. і на такому ж рівні він залишався після 240 хв. перфузії (61±2 сек.) і в ранньому післядіалізному періоді. Таке подовження тромбінового часу може бути наслідком дії прямих антикоагулянтів, або наявності в кровотоці патологічних антикоагулянтів (ПДФ і РКФМ).

У хворих яким з ціллю депресії зсідальної системи крові під час гемодіалізу використовували Гепарин на 120 хв. перфузії і в післяперфузійному періоді були знайдені РКФМ і виявлено позитивний етаноловий тест, що може вказувати на важке порушення коагуляційного гемостазу.

У хворих першої групи концентрація D-димерів не перевищувала 500 нг/мл, а у 7-ми хворих другої групи наприкінці діалізу концентрація D-димерів становила 680±20 нг/мл . D-димер є кінцевим продуктом розщеплення перехрестнопрошитого фібрину, який виникає тільки при активації фібринолізу. В свою чергу фібриноліз є можливим лише при наявності тромбу, що дає змогу використання D-димерів як маркерів тромбозів.

Висновки

Еферентна терапія, поряд з корекцією КЛР і КЛС, антибіотикотерапією, імунотерапією та ШВЛ є стратегічним напрямком сучасної реаніматології як науки, яка займається вивченням етіології, патогенезу, клініки та лікування хворих, які знаходяться в критичному стані.

Протезування диcфункції природних детоксикаційних систем з допомогою еферентних методик вимагає застосування антикоагулянтів. Використання з тією ціллю Гепарину дуже часто приводить до виникнення геморагічних ускладнень.

Виходячи з вище наведених даних можна стверджувати, що застосування Фрагміну з ціллю інгібіції зсідальної системи крові під час гемодіалізу є безпечною технологією навіть у хворих з нестабільним гемостазом.

Підгірний Я.М.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького