Критическая ишемия у больных с аневризмой подколенной артерии

Хирургическое лечение аневризмы подколенной артерии является актуальной проблемой современной сосудистой хирургии из-за своей малой изученности, возможности развития тяжёлых осложнений, в первую очередь – тромбоза и тромбоэмболий дистального артериального русла, которые приводят к критической ишемии и утрате конечности, небольшим опытом клинических исследований, который не превышает 60–80 случаев.

За период с 1980 по 2006 гг. в отделении хирургии магистральных сосудов Института хирургии и трансплантологии АМН Украины под наблюдением находился 51 больной (мужчин – 47, женщин – 4, средний возраст – 54 года) с аневризмой подколенной артерии.

У 40 больных была критическая ишемия нижней конечности. Результаты обследования и оперативного лечения больных стали основой для изучения причин развития критической ишемии, разработки методов диагностики, показаний и выбора способа хирургического лечения аневризмы подколенной артерии и изучения причин неудовлетворительных результатов.

Для наблюдения аневризмы подколенной артерии у 26-ти больных использовали метод дуплексного сканирования при помощи аппарата «Ultramark-9» фирмы ATL (США). При этом оценивались анатомические особенности подколенной артерии, её форма, размеры, уровень отхождения икроножной артерии, наличия тромбов, состояния проксимального и дистального сосудистого русла. В диагностике аневризмы подколенной артерии у 30-ти больных была выполнена рентгенконтрастная ангиография нижних конечностей по методике S. Seldinger. Использовались сериографы «Tridoros-1080», «Angioscop» фирмы Siemens (Германия).

У 46-ти больных выполнены операции по поводу аневризмы подколенной артерии с использованием разнообразных хирургических методик, причём у 8-ми пациентов на обеих нижних конечностях. Трое пациентов не были прооперированы: двое – из-за тяжёлой сопутствующей патологии, один отказался от оперативного лечения.

Анализ результатов обследования выяснил, что у больных было выявлено 63 аневризмы подколенной артерии, у 39-ти из них – односторонняя аневризма подколенной артерии, у 12-ти – с обеих сторон. Сочетание с аневризмой брюшной части аорты отмечено у 11-ти пациентов (21,6%), с аневризмой бедренной артерии – у 8-ми (15,7%) и с аневризмой берцовых артерий – у 3-х (5,9%) больных. У 23-х (45,1%) больных заболевание осложнилось тромбозом аневризмы, у двоих (3,9%) – разрывом подколенной артерии. Трофические расстройства на нижних конечностях наблюдались у 10-ти (19,6%) больных.

В исследуемой группе аневризмы подколенной артерии разделялись следующим образом: настоящая аневризма, вызванная атеросклерозом – у 41-го пациента, посттравматическая аневризма – у 10-ти пациентов, артериовенозная аневризма между подколенной артерией и веной – у одного больного, и у одного больного причиной возникновения была остеома большеберцовой кости.

При изучении клинических проявлений заболевания установлены наиболее важные симптомы аневризмы подколенной артерии:

• наличие опухолевидного пульсирующего образования в подколенной ямке, локальные боли разной интенсивности – у 29-ти больных (59,2%). С увеличением аневризмы, особенно при её разрыве, интенсивность локальных болей увеличивается;
• явления ишемии нижней конечности, обусловленные либо тромбозом аневризмы, либо тромбоэмболией из её просвета – 40 больных (78,4%);
• неврологические симптомы (стреляющие боли в стопе, голени, парестезии), обусловленные сдавлением большеберцового нерва – в 6-ти случаях (9,52%);
• наличие ощущения полноты, распирания, отёка голени и стопы, усиление подкожного венозного рисунка, связанные с нарушением венозного оттока вследствие сдавления подколенной вены аневризмой подколенной артерии – у 7-ми больных (13,2%).

Ретроспективный анализ свидетельствует о трудностях диагностики аневризмы подколенной артерии небольшого диаметра (до 3 см), которые протекают почти бессимптомно.

Как правило, аневризмы подколенной артерии (у 40 пациентов – 78,4% от общего числа) выявляли при наличии развитых осложнений: тромбоза аневризматического мешка, разрыва аневризмы, тромбоэмболии дистального сосудистого русла и развития при этом ишемии нижней конечности, а также как случайную находку при обследовании больных с аневризмами другой локализации.

При асимптоматическом течении осложнения возникают у 24% пациентов в год, и у 68% – за пятилетний период, что подчеркивает неэффективность консервативной терапии (Dawson I. и соавторы 1994 г.). Duffy.S.T. и соавт. (1998 г.) предлагают оперировать только те аневризмы, диаметр которых превышает 2 см, поскольку большинство аневризм меньшего диаметра асимптоматичны и успешно лечатся консервативно.

При наличии аневризмы подколенной артерии диаметром до 3 см и тромбозе её полости выделение самой аневризмы подколенной артерии не проводилось. Выделялись неизменённые артерии выше и ниже аневризмы подколенной артерии, аневризма подколенной артерии лигировалась с обеих сторон с последующим обходным шунтированием, тогда как при резекции аневризмы подколенной артерии существует высокая степень риска травмирования прилежащих венозных, лимфатических сосудов; возникает необходимость пересечения мышц, а следовательно, увеличивается время операции и срок послеоперационной реабилитации.

При аневризмах подколенной артерии диаметром больше чем 3 см, аневризму подколенной артерии выделяли и раскрывали только по задней поверхности с внутримешковым прошиванием коленных артерий и последующим восстановлением магистрального кровотока.

Для реконструкции отдавалось преимущество аутовенозному материалу, и только при отсутствии последнего или несоответствии диаметров артерии и вены использовались аллопротезы.

У 9-ти больных осуществлялась резекция аневризмы подколенной артерии с одновременным бедренно-подколенным аутовенозным шунтированием, аллопротезом – 12 больных, резекция аневризмы подколенной артерии с подколенно-подколенным аутовенозным шунтированием – у 8-ми, резекция аневризмы с подколенно-подколенным аллопротезированием – у двоих.

Лигирование аневризмы подколенной артерии выше и ниже аневризмы подколенной артерии с дальнейшим аутовенозным бедренно-подколенным шунтированием выполнено у 5-ти больных, аллопротезом ― у 3-х. Лигирование аневризмы подколенной артерии выше и ниже аневризмы подколенной артерии с дальнейшим аутовенозным бедренно-заднеберцовым шунтированием выполнено у 6-ти больных, аллопротезом ― у одного, бедренно-переднеберцовое аутовеной ― у одного.

Поясничная симпатэктомия выполнена у 2-х больных. У одного из них ― первичная поясничная симпатэктомия в связи с отсутствием дистального кровотока, у второго ― как дополнение к реконструктивной операции. Одному больному выполнили операцию Matas (внутримешковое прошивание аневризмы подколенной артерии). Резекцию аневризмы подколенной артерии с пластикой подколенной артерии аутовенозной заплатой выполнили четырем больным. Одному больному провели резекцию аневризмы подколенной артерии без реконструкции вследствие отсутствия дистального кровотока, и у одного больного ограничились ревизией сосудов, без выполнения оперативного лечения в связи с аневризматическим расширением всех артерий нижней конечности. Резекция аневризмы подколенной артерии с разсоединением артериовенозной фистулы с одновременным протезированием подколенной артерии и ушиванием дефекта подколенной вены выполнено у одного больного.

У 5-ти (10,2%) пациентов в результате лечения не удалось сохранить нижнюю конечность. В группе больных, оперированных до развития осложнений (15 пациентов, 30,6%), сохранить конечность удалось в 100% случаев.

При наличии осложнений результаты лечения аневризмы подколенной артерии значительно ухудшаются. У 22-х больных с тромбозом аневризмы подколенной артерии, ампутация нижней конечности на уровне н/3 бедра у двоих выполнена первично, в раннем послеоперационном периоде у двоих в н/3 бедра и у одного в в/3 голени. У четырех больных выполнены экономные ампутации на стопе вследствие дооперационной тромбоэмболии из аневризматического мешка. После оперативного вмешательства отёк прооперированной конечности наблюдался у 5-ти больных, лимфорея из послеоперациооной раны ― у 6-х, арозивное кровотечение – у 3-х.

Выводы

1. Аневризма подколенной артерии определяется наиболее часто при наличии осложнений: тромбоза аневризмы подколенной артерии, тромбоэмболии аневризмы подколенной артерии, тромбоэмболии дистального сосудистого русла, разрыве аневризмы подколенной артерии.
2. Частое сочетание аневризмы подколенной артерии с аневризмой аорты и подвздошных артерий требует выполнения ультразвукового исследования подколенной артерии у больных с аневризмой аорты и ультразвуковое исследование аорты у больных с выявленной аневризмой подколенной артерии.
3. Оперативное лечение показано всем больным с диаметром аневризмы подколенной артерии больше чем 3 см, или при наличии осложнений независимо от диаметра последней.
4. Причинами ампутаций нижних конечностей при аневризме подколенной артерии было наличие выраженных осложнений.
5. Причинами критической ишемии нижних конечностей при аневризме подколенной артерии были тромбоз аневризмы, тромбоэмболия дистального сосудистого русла из аневризматического мешка.
6. Причинами запоздалого выявления аневризмы подколенной артерии были недостаточное знание проблемы хирургами общего профиля, отсутствие чёткого алгоритма обследования при наличии аневризм разнообразных локализаций.

Данилец А.О.
к.м.н., сосудистый хирург
Национальный институт хирургии и трансплантологии