Хирургия одного доступа Single Ассеss Surgery (SAS)

Первая экспериментальная лапароскопия проведена в Берлине 1901 г. немецким хирургом Georg Kelling. Для удобства визуализации был использован пневмоперитонеум. Инсуфляция проводилась профильтрованным атмосферным воздухом. По замыслу ученого, напряженный пневмоперитонеум должен был решить проблему внутрибрюшного кровотечения (внематочная беременность, кровоточивые язвы). Метод получил название «Luft-тампонады» или «воздушной тампонады».

В 1910 году Hans's Christian Jacobaeus (Швеция) сообщил о первой лапароскопии, проведенной на человеке. В последующие несколько десятилетий многие ученые пытались усовершенствовать и популяризировать лапароскопию как метод диагностики и лечения. Но настоящий прорыв произошел только после внедрения оптоволоконной техники и компьютерных чипов, цифровая телевизионная камера была знаковым событием в области лапароскопии. Это новшество в технологии предоставило возможность проектирования увеличенного изображения операционного поля на монитор, и в то же время освободило обе руки хирурга, облегчая тем самым выполнение сложных лапароскопических процедур.

До этого лапароскопия была очень ограничена в применении, использовалась, в основном, с целью диагностики и для выполнения несложных процедур в гинекологической отрасли (перевязка труб). В 1938 году Янош Вереш (Венгрия) изобрел знаменитую иглу, которая впоследствии получила его имя ― игла Вереша. Интересным является тот факт, что Вереш не использовал иглу для лапароскопии. Целью предназначения была индукция пневмоторакса.

Игла Вереша ― один из важнейших составляющих в лапароскопии и важнейший инструмент на сегодня для создания напряженного карбоксиперитонеума, т.е. для нагнетания углекислого газа в брюшную полость перед введением трокаров. Игла Вереша представляет из себя полую иглу с защитным мандреном, выдвигающийся на пружине после проникновения в свободную брюшную полость. Диаметр рабочей части инструмента 1,5-2,0 мм.

Первая публикация, подтверждающая диагностическую лапароскопию, появилась в начале 50-х годов прошлого века. Первая документально заверенная лапароскопическая операция была проведена в 1985 году в Германии доктором Erich Mühe. Но в литературе основателем лапароскопической хирургии (ЛХ) считают француза Phillipe Mouret, который в 1987 году в Леоне провел первую успешную лапароскопическую холецистэктомию с видеоассистенцией; и хотя после шестичасовой операции сам Mouret не верил в светлое будущее ЛХ, пациент, который на следующие сутки просился домой, рассеял все сомнения доктора. С этого времени в хирургию ворвалась новая революционная технология, которая во многом за короткий период сравнялась и превзошла классическую хирургию.

Известно, что при лапароскопической хирургии проводится нескольких разрезов, длина которых в среднем не превышает 15-20 мм. И вот сама лапароскопическая хирургия, в классическом ее варианте, конкурирует с новой технологией, в которой операция производится через один доступ (обычно в области «естественного рубца» ― пупка). Это максимально снижает травматизацию и на сегодня обладает наилучшим косметическим эффектом.

Существуют два течения в хирургии одного доступа Single Ассеss Surgery (SAS):

• хирургия одного разреза с несколькими троакарами в области разреза Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS);
• хирургия через один доступ «порт» Single Port Laparoscopic Surgery (SPLS) или Single Port Surgery (SPS).

Перечень оперативных возможных вмешательств с применением данных методик соответствует классической лапароскопической хирургии: аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка, резекция кишки, гистерэктомия, перевязка маточных труб, нефрэктомия, удаление надпочечника, перевязка гроздевидных вен яичка, фундопликация по Ниссену и т.д.

Хотелось бы остановиться на холецистэктомии: разрез проводится через пупок, не обходя его. Dr. Jens Burghardt, Fachabteilung Chirurgie (Germany), считает, что исследования по проведению лапароскопической холецистэктомии доказали, что экстракция желчного пузыря через пупок менее болезненна чем через другие разрезы. Благодаря центральному расположению пупка, трансумбиликальные операции можно проводить как в верхнем, так и в нижнем отделе брюшной полости.

Профессор кафедры хирургии (Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы) Эгиев В.Н. производит продольный разрез через все слои передней брюшной стенки длиной до 25 мм, с использованием специального порта. На данный момент существуют как одноразовые порты, так и многоразовый порт STORZ, который имеет силиконовую насадку с 5 или 8 отверстиями для инструментов, который, к тому же, со слов проф. Эгиева В.Н. обладает еще одним преимуществом ― «универсальный, так как может использоваться при больших индексах массы тела, что является препятствием для использования других портов, так как порт «утопает» в передней брюшной стенке, что ведет к потере герметизации». Инсуфляция равна 12 мм.рт.ст.

Важной особенностью является несколько другой набор инструментов: традиционный набор инструментов (прямые инструменты), используемый при обычной ЛХ, не может быть применен в данном случае, так как руки хирурга перекрещиваются (правой рукой хирург контролирует леволежащий манипулятор и наоборот), что вызывает большие технические трудности. Также при использовании прямых инструментов критически уменьшается операционное пространство, что ограничивает поле деятельности. Поэтому разработаны изогнутые инструменты разной длины со специальными рукоятками, а также изгибаемые инструменты. Хирург, используя данную технику, должен уметь одинаково хорошо манипулировать инструментами обеими руками. Также в SPLS не может быть универсального набора инструментов. Инструменты, используемые при аппендэктомии, не применимы в холецистэктомии, и наоборот. Управление световодом и камерой требует высочайшей квалификации ассистента; в связи с тем, что орган, на котором производится операция, видно с боку, ассистент должен четко ориентироваться в ситуации и пространстве, «американский» вариант операции, в котором в операционную бригаду входит хирург и медсестра, здесь приемлем!

Еще один важный момент ― фиксация и тракция органа, которая возможна с помощью манипулятора (направление, используемое немецкими хирургами), но при этом «теряется» одна рука, что неизбежно ведет к продолжительности операции. Рациональнее применять транскутанную лигатуру, которой прошивают орган. В SPS лигатурой захватывается тело желчного пузыря, а не дно, как в обычной лапароскопической хирургии, что дает больше возможностей для тракции (аналогично при аппендэктомии ― фиксируется не верхушка, а средняя часть отростка), дно пузыря при этом запрокидывается, но не мешает работе.

Транскутанный прокол выгоднее делать в межреберном промежутке, а не в подреберье, так как в первом случае пузырь оттягивается максимально вверх. Пузырную артерию пересекают ультразвуковыми ножницами без клипирования, пузырный проток клипируют тремя пятимиллиметровыми скобами и пересекают. Выделение желчного пузыря происходит не в классическом варианте от шейки, а с медиальной или латеральной стороны при использовании фиксирующей лигатуры, или только с медиальной стороны при тракции крючком, выделение с противоположной стороны не представляется технически возможным. Выделенный желчный пузырь извлекают при помощи контейнера. Брюшная полость дренированию не подлежит, после контроля гемостаза производят дефляцию брюшной полости, извлекают троакар, послойно ушивают узловыми швами брюшину, апоневроз передней брюшной стенки, на кожу пупка накладывают косметический шов.

Преимущества

Уменьшение количества разрезов при лапароскопических вмешательствах позволяет минимизировать хирургическую травму и постоперационный болевой синдром. Максимально снижает риск кровопотери, развития спаечной болезни, контаминации микроорганизмами. Новая технология, использующая один разрез при проведении лапароскопических вмешательств, таких как холецистэктомия, аппендэктомия, позволяет добиться на данный момент наилучшего косметического эффекта, избежать шрамов на теле пациента. Сокращая время послеоперационного восстановления пациента, обладает большей экономической выгодой по сравнению с остальными методами лечения.

Недостатки

Технически сложная операция требует высокой квалификации хирурга и ассистента. Операции более продолжительны по сравнению с обычной лапароскопической операцией. Больше травмирования желчных протоков и кровотечений. Отсутствие универсального набора инструментов для всех видов вмешательств. Большой порт может привести к риску возникновения грыж.

Заключение: Как показывает опыт применения классической лапароскопии, время операции и количество ятрогенных повреждений желчных протоков и сосудов неумолимо падает с накоплением опыта хирургом. Перспективным направлением является применение изгибаемых инструментов, которые бы дали возможность с одним набором оперировать на всех органах. Хотелось бы напомнить, что существующие на данный момент такого рода приборы имеют один существенный недостаток ― жесткость манипулятора, что дает возможность производить тракцию в очень ограниченном силовом диапазоне. Также изгибаемые формы помогли бы не только в проведении манипуляций, но и в визуализации; часто камера находится в невыгодном положении для хирурга, частично эта проблема решена в прототипах с изменяемым углом обзора. Использование робототехники с инверсией картинки дало бы возможность хирургу работать даже с перекрещенными инструментами комфортно, что, несомненно, позитивно скажется на времени операции. Но даже на данный момент, несмотря на все недостатки, данная технология очень перспективна в использовании.